anamnesis

Páginas: 3 (664 palabras) Publicado: 5 de septiembre de 2013
ANAMNESIS


I DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre de la alumna(o): __________________________________________
Fecha de Nacimiento : __________________________________________Edad : __________________________________________
Colegio de Procedencia : __________________________________________
Colegio Anterior:__________________________________________
Domicilio : __________________________________________
Teléfono : __________________________________________Información dada por : __________________________________________
Adulto responsable : __________________________________________
Derivado por :__________________________________________
Fecha de Entrevista : __________________________________________

I.1 Aspecto a primera vista
Emocional:___________________
Físico:______________________

I.2 Descripcon del Niño ( Según la vision de los padres o del adulto responsable: ¿ Como describiría usted a su hijo).________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________II MOTIVO DE CONSULTA___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________




III ANTECEDENTESFAMILIARES
1- Grupo Familiar

Parentesco Nombre Vive con
El niño (a)
(SI- NO) Edad Estudios Ocupación Previa Ocupación
Actual


Madre


Padre


Hermanos...
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