Anamnesis

FICHA DE ANAMNESIS

I.- ANTECEDENTES DE IDENTIFICACIÓN

Nombre del niño(a)______________________________________________________________
Fecha de nacimiento: _______________________________Edad: ____________________
Nivel de escolaridad:___________________________ Establecimiento__________________
Nombre de la madre: _____________________________________ Edad: ______________
Nivel deescolaridad de la madre: _________________________________________________
Ocupación de la madre: _________________________________________________________
Nombre del padre:______________________________________ Edad: _________________
Nivel de escolaridad del padre: _____________________________________________________
Ocupación del padre:______________________________________________________________
Estado Civil de los padres: ______________________________________________________
Nombre y Edades de hermanos:
a) ___________________________________________
b)___________________________________________
c) ___________________________________________
d) ___________________________________________

II.- DATOS PERSONALES:

Cuantas horas miras Tv: ____________ A qué horase acuesta: _____________ Toma desayuno al levantarse: _______ Practica algún deporte: _____________ ¿Cuál? ___________________

Tiene computador:_____ Internet:_____ ¿Cuántas horas al día loutiliza?_________________

II.- DATOS ESCOLARES:

1.- ¿Fue o va al jardín infantil? ¿Le costó ir? ___________________________________________
2.- ¿Quién lo lleva y recoge de la escuela?____________________________________________
3.- ¿Ha tenido cambios colegio o ha permanecido siempre en el mismo? ________________________________________________________________________________
4.- Considerasque tu Rendimiento escolar es: Bueno: ___ Regular: ___ Malo: ___ N° de Repitencias: ________ Cursos Repetidos: ___________________________ Asistes a algún programa de aprendizaje: _______ Cual:...