anamnesis
Tipo de parto: normal inducido fórceps cesárea (señalar motivo)
Tuvo asistencia médica durante el parto? SI NO
P
esoTalla:
IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE
Nombre
Sexo
F
M
Fecha Nacimiento
Edad actual
años
mesesPaís natal:
Domicilio actual:
Teléfono
Lengua materna
Lengua de uso
Escolaridad actual:
EstablecimientoANTECEDENTES FISIOLOGICOS
¿El o la estudiante tiene algún diagnóstico previo? No Sí (especificar)
Pediatría:
Psicología:
Kinesiología:
Psiquiatría:
Genético: Problemas DA con algúnfamiliar
Psicopedagogía:
Fonoaudiología:
Terapia Ocupacional:
Neurología: DCM
Otro:
Factores Fisiológicos DCM
En su actividad motora general se aprecia:
normal activo hiperactivo hipo activo
Su tono muscular general se aprecia:
normal hipertónico hipotónico
En relación con su motricidad gruesa se aprecia:
Estabilidad al caminar
Sí
NoCaídas frecuentes
Sí
No
Dominancia lateral
Sí
No
En relación con su motricidad fina el niño (a) logra:
Garra
Sí
No
Prensión
Sí
No
Pinza
Sí
No
Ensarta
Sí
No
DibujaSí
No
Escribe
Sí
No
En relación con algunos signos cognitivos el niño (a)
Reacciona a voces o caras familiares
Sí
No
Manipula y Explora objetos
Sí
No
Demanda objetos y compañíaSí
No
Comprende prohibiciones
Sí
No
Sonríe, balbucea, grita, llora, indica o señala
Sí
No
Posee evidente descoordinación ojo-mano
Si
No
Observaciones:
Factores fisiológicosDCM,
Señale si durante los doce primeros meses de vida el niño o niña presentó:
Traumatismos
Sí
No
Encefalitis
Sí
No
Intoxicación
Sí
No
Meningitis
Sí
No
Otra(s)...
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