Anamnesis

Páginas: 2 (264 palabras) Publicado: 1 de mayo de 2012
ANAMNESIS



I. IDENTIFICACIÓN


Nombre : ____________________________________________
Fecha de nacimiento : ____________________________________________
Edad cronológica :____________________________________________
Curso : ____________________________________________
Domicilio : ____________________________________________
Teléfono :____________________________________________
Con quién Vive : ____________________________________________
Diagnóstico : ____________________________________________

Nombre de la informante :____________________________________________
Fecha de la entrevista : ____________________________________________



II. ANTECEDENTES FAMILIARES


Nombre de la madre : ____________________________________________
Edad :____________________________________________
RUT : ____________________________________________
Nivel de estudios : ____________________________________________
Profesión o actividad :____________________________________________
Lugar de trabajo : ____________________________________________
Dirección Teléfono : ____________________________________________
Teléfono :____________________________________________


Nombre del Padre : ____________________________________________
Edad : ____________________________________________
RUT :____________________________________________
Nivel de estudios : ____________________________________________
Profesión o actividad : ____________________________________________
Lugar de trabajo :____________________________________________
Dirección Teléfono : ____________________________________________
Teléfono : ____________________________________________





Antecedentes grupo familiar

|Nombre|Edad |Parentesco |Actividad |
| | |...
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