Anamnesis

Anamnesis

1. DENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE
Nombre | | Sexo | F | | M | |
Fecha Nacimiento | | Edad actual | años | meses | País natal: | |
Domicilio actual: | | Teléfono | |
Lengua materna | | Grado dominio | comprende habla lee escribe |
Lengua de uso | | Grado dominio | comprende hablalee escribe |
Escolaridad actual: | | Establecimiento | |

2. IDENTIFICACIÓN DEL O LOS INFORMANTES
1. Fecha de la entrevista: | | 2. Fecha de la entrevista: | |
Nombre: | Nombre: |
Relación con el/la estudiante: | Relación con el/la estudiante: |
En presencia de (miembro de la familia, intérprete, otro/a) | En presencia de (miembro de la familia, intérprete, otro/a): |
3.Fecha de la entrevista: | | 4. Fecha de la entrevista: | |
Nombre: | Nombre: |
Relación con el/la estudiante: | Relación con el/la estudiante: |
En presencia de (miembro de la familia, intérprete, otro/a) | En presencia de (miembro de la familia, intérprete, otro/a): |

3. IDENTIFICACIÓN DEL O LOS ENTREVISTADORES
1. Fecha de la entrevista: | | 2. Fecha de la entrevista: | |Nombre: | Nombre: |
Rol/cargo: | Rol/cargo: |
3. Fecha de la entrevista: | | 3. Fecha de la entrevista: | |
Nombre: | Nombre: |
Rol/cargo: | Rol/cargo: |

4. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA O SITUACIÓN QUE MOTIVA LA ENTREVISTA
|

5. ANTECEDENTES RELATIVOS AL DESARROLLO Y A LA SALUD DEL/LA ESTUDIANTE
¿El o la estudiante tiene algún diagnóstico previo? No Sí (especificar) |Pediatría: | Psicología: |
Kinesiología: | Psiquiatría: |
Genético: | Psicopedagogía: |
Fonoaudiología: | Terapia Ocupacional: |
Neurología: | Otro: |

6.1. Primer año de vida |
Tipo de parto: normal inducido fórceps cesárea (señalar motivo) |
Tuvo asistencia médica durante el parto? SI NO | Peso: | Talla:|
Señale antecedentes relevantes del Embarazo y Parto: |
Señale si durante los doce primeros meses de vida el niño o niña presentó: |
Desnutrición | Sí | No | Traumatismos | Sí | No | Encefalitis | Sí | No |
Obesidad | Sí | No | Intoxicación | Sí | No | Meningitis | Sí | No |
Fiebre alta | Sí | No | Enfermedad respiratoria | Sí | No | Otra(s) |Convulsiones | Sí | No | Asma | Sí | No | |
Hospitalizaciones | Sí | No | Especifique motivos y duración: |
Se realizaron controles periódicos de salud | Sí | No | | Vacunas | Si | No |
Observaciones: |

6.2. Desarrollo Sensorio Motriz |
Edad en que el niño (a) |
Fija la cabeza: | Se sienta sólo/a: | Camina sin apoyo: |
Primeras palabras: | Primeras frases: | Se viste solo/a: |Controla esfínter vesical Diurno: ______ Nocturno:______ | Controla esfínter anal Diurno: _______ Nocturno:________ |
Observaciones: |
En su actividad motora general se aprecia: normal activo hiperactivo hipoactivo | Su tono muscular general se aprecia: normal hipertónico hipotónico |
En relación con su motricidad gruesa se aprecia: |
Estabilidad al caminar| Sí | No | Caídas frecuentes | Sí | No | Dominancia lateral | Sí | No |
En relación con su motricidad fina el niño (a) logra: |
Garra | Sí | No | Prensión | Sí | No | Pinza | Sí | No |
Ensarta | Sí | No | Dibuja | Sí | No | Escribe | Sí | No |
En relación con algunos signos cognitivos el niño (a) |
Reacciona a voces o caras familiares | Sí | No |Manipula y Explora objetos | Sí | No |
Demanda objetos y compañía | Sí | No | Comprende prohibiciones | Sí | No |
Sonríe, balbucea, grita, llora, indica o señala | Sí | No | Posee evidente descoordinación ojo-mano | Si | No |
Observaciones: |

6.3. Visión - Audición: |
Se interesa por los estímulos visuales (colores, formas, movimientos, etc.) | Sí | No | Se interesa por los estímulos...