Anamnesis

Páginas: 4 (828 palabras) Publicado: 27 de mayo de 2012
ANAMNESIS DE NIÑOS
I. DATOS GENERALES:

Apellidos y Nombres: _____________________________________________
Fecha de Nacimiento: _____________________________________________
Edad:___________________ Sexo:____________________________________
Lugar de Nacimiento:______________________________________________
Ocupación: _______________________________________________________
N° deHermanos: ___________ Lugar que Ocupa:____________________
Dirección: _________________________________________________________
Teléfono: __________________________________________________________Colegio: __________________________________________________________
Grado de Instrucción:______________________________________________
Informante:_______________________________________________________

II. MOTIVO DE CONSULTA:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III. HISTORIA FAMILIAR:

1. Padre:
-Nombre:______________________________________________________
- Edad: ______________ Grado de Instrucción:____________________
- Ocupación: __________________________________________________
-Carácter:_____________________________________________________

2. Madre:
- Nombre:______________________________________________________
- Edad: ______________ Grado de Instrucción:____________________
- Ocupación:__________________________________________________
-Carácter: _____________________________________________________

3. Hermanos:

Nombres Edad Ocupación Carácter
a. _______________ _______________________ _____________
b. _______________ ___________ ____________ _____________
c. _______________ ___________ ____________ _____________
d....
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