Anamnesis

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Cátedra Medicina I

HISTORIA CLINICA

Prof. Dr. Jorge Alberto Costa

Ciclo lectivo 2006
1er Semestre

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HISTORIA CLINICA

Cátedra Medicina I

Generalidades
Es un documento, en el que se registran los antecedentes
biológicos del individuo
Es imprescindible para el control de la salud y el seguimiento
de las enfermedades.
Es fundamental en estudios epidemiológicos
Es útilpara la planificación educativa de las comunidades
De gran importancia médico-legal
Es el punto de partida del razonamiento médico
Es el instrumento utilizado por todos los profesionales de
la salud y sirve de nexo entre las diferentes diciplinas

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HISTORIA CLINICA

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Cátedra Medicina I

Dependiendo de la disciplina involucrada o
del área del equipo de salud que se trate,

lahistoria clínica podrá tener algunas características
o matices especiales
Por. Ej, la historia de una paciente tratada por
un obstetra o
la historia clínica de un pediatra, etc.
Pero los fundamentos de la HISTORIA CLINICA y
su ESTRUCTURA
Será siempre la misma

HISTORIA CLINICA

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Cátedra Medicina I

Métodos de registro
Fichas:
De confección manual: Manuscritas
En computadoraProgramas de computación:
Son complejos
Son completos
Útiles en instituciones públicas o privadas
Permiten centralizar la información
Los integrantes del equipo de salud pueden acceder
a la información

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HISTORIA CLINICA

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Cátedra Medicina I

Métodos de registro

HISTORIA CLINICA

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Historia

HIPOCRATES

dio una orientación única y decisiva en
laHistoria de la Medicina hasta
nuestros días.

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Cátedra Medicina I

Libros de las Leyes: El ejercicio de la Medicina
(Alejar los sufrimientos)
El médico debe ser honesto, amable y tolerante; rostro
tranquilo, sereno, sin mal humor.
El médico si es filósofo es semejante a los dioses. No hay
gran diferencia entre filosofía y medicina.

HISTORIA CLINICA

UCátedra Medicina I

Diagnóstico: Observación del enfermo
(ver, oír, sentir)
Examinar el cuerpo.
”Observación clínica y razonamiento crítico”
Famoso para la clínica: “El libro de los aforismos”
Es la suma del saber médico.
“El cuerpo tiene en si los medios de curación.”
Dieta, gimnasia, ejercicio, masaje, baños de mar.

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Cátedra Medicina IGeneralidades a considerar

Paciente vertical
Paciente horizontal

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Generalidades a considerar
Paciente vertical
Es el que se encuentra de pie
Es el que concurre a la consulta
a -Por sus medios
b- Llevado

El paciente va hacia el médico

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Generalidades a considerar
Paciente horizontal
Es elinternado, acostado
Está imposibilitado de concurrir a la consulta

El médico va hacia el paciente

HISTORIA CLINICA

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Componentes
Anamnesis
Examen físico
Emitir diagnóstico sindrómico
Plan de estudio
Plan terapéutico
Diagnóstico definitivo
Evolución
Epicrisis

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Iinterrogatorio o Anamnesis

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GENERALIDADES
Actocoloquial: Durante el cual se indaga al paciente
Anamnesis Directa, o a sus allegados (pacientes inconscientes
Psicópatas, niños, etc) Anamnesis Indirecta ó a Terceros ,
sobre padecimientos actuales y pasados y sobre otros datos
que pueden ser de interés para llegar a un diagnóstico
(edad, sexo, profesión, etc) y sobre antecedentes de
enfermedades de sus familiares o allegados
Es la partemás difícil de la historia clínica
El lenguaje deberá adaptarse al del paciente, a su inteligencia
y conocimientos.
sigue

HISTORIA CLINICA
Iinterrogatorio o Anamnesis
Técnica:

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GENERALIDADES

Ambiente agradable
El paciente debe expresar libremente sus molestias
Los términos usados deberán tener el mismo significado
para el médico y el paciente
Las...