anamnesis

 I. I. DATOS GENERALES
Apellidos y Nombres :______________________________________
Fecha y Lugar de nacimiento: ________________________________
Edad (años y meses) :_______________________________________
Grado que cursa:__________________________________________

Nombre y apellidos
Edad
Grado de Estudios
Ocupación
Padre




Madre




Hermanos




















II. MOTIVO DE CONSULTA
1. ¿Cómo se presentó esta dificultad?______________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. ¿Desde cuándo?
______________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. ¿Quién lo detectó?
______________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. ¿Cuándo, dónde y con quién se presenta elproblema?
______________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. ¿Cómo ha evolucionado desde que apareció por primera vez? ¿Ha notado alguna mejoría?
______________________________________________________________________________________________________________________________________________6. Según usted, ¿Cuál es la causa del problema? ¿Cuál es la actitud frente al problema?
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Tratamiento recibidos ¿Cuánto tiempo? ¿En qué instituciones? Evolución del tratamiento______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Enfermedad actual

Tiempo de síndrome: ( ) años ( ) meses ( ) días
* Forma de inicio: ( ) brusco ( ) insidioso ( ) nacimiento
* Signos y síntomas principales:_____________________________________________________________________________

Tratamientos farmacológicos (utiliza medicamentos necesarios u obligatorios, especificar
cuáles, las dosis, horarios y método administración del o los medicamentos que utiliza)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III. HISTORIAEVOLUTIVA:
1. PRE - NATAL
 ¿Cuál el número de embarazo con su hijo?__________________________________________


 ¿Cómo fue su embarazo o gestación (condiciones)? Síntomas, problemas, duración.
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
* ¿Fue planificado o deseado? ______________________________________________________
* Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o accidentes. Ingesta de
medicamentos. Rayos X. __________________________________________________________
* Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y/oanticonceptivos__________________________________
* ¿Pérdidas? Causas_____________________________________________________________
2. PERI - NATAL

 ¿A qué tiempo nació? _______ ¿Quién atendió el parto? ______________________________

Parto: normal ____, cesárea____, con desgarramiento ____ o inducido ____. ¿Por qué?...