Anamnesis

Páginas: 2 (362 palabras) Publicado: 14 de diciembre de 2013
ANAMNESIS:
DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Nombres y apellidos completos: ______________________________________________________.
Fecha de nacimiento:(Día) ______ (Mes) ____________ (Año) ________.Edad: _________.
Dirección: ________________________________________________________________________.
Ocupación: ____________________________________________.
Escolaridad:___________________________________________.
Lugar de trabajo: ___________________________________________________________________.
Horario: ______________________________________________.
Teléfono:_____________________________________________.
Estado civil: ________________________.
Nombre del compañero de hogar: ______________________________________________________.
Edad: _______.
Ocupación:___________________________________________.
Tiempo de la relación ___________________________________.

ANTECEDENTES PERSONALES:
*¿Ha padecido alguna enfermedad?: Sí___ No___Especifique ______________________________________________________________________.

*¿Alguien de su familia la ha padecido? Sí___ No___
Especifique___________________________________.

*¿Ha sufrido pérdida de conciencia? Sí___ No___

*Ha necesitado evaluación:
-Psicológica: Sí___ No___cuándo____________________________________.
-Neurológica: Sí___ No___ cuándo ___________________________________.
-Psiquiátrica: Sí___ No___ cuándo___________________________________.

*¿Ha usado algún medicamento por largo tiempo?: Sí____ No____
Especifique_______________________________________________________________________.

*¿Es alérgicaa algún medicamento?: Sí____ No____
Especifique ______________________________________________________________________.

*¿Ha tenido cirugías?: Sí (cuántas) _____...
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