Anamnesis

Anamnesis
Historial Clínico – Adolescente


Entrevistador: __________________________________________ Fecha: ____________

I. DATOS DEL PACIENTE


Apellidos y Nombre:_____________________________________Edad: _____
Fecha y lugar de nacimiento: _______________________________________
Instrucción: ___________________ Ocupación: _________________________Estado civil: ____________________ Religión: ________________________
Nombre del Padre_________________________ Telf.:________________
Nombre de la Madre_______________________Telf.:________________
Hermanos: ___________________________________ Edades: _____________
Centro de estudio: _______________________________ Grado: ________
Lugar dehabitación: _______________________________________________
Procedencia: __________________________ Teléfonos: ________________
Email: ___________________________ Recomendado por:______________


¿Con quién Convive?



II. PROBLEMA ACTUAL
Motivo de consulta – Problema actual








Inicio y curso (síntomas)







Factoresdesencadenantes del problema actual (agravantes y repercusión en su vida social, riesgos para sí o para los demás)







Últimos tratamientos recibidos (físicos y psicológicos)Auto-descripción de la personalidad







III. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL


|Gestación (pre-natalidad):|
|Edad de la madre al nacer usted: |
||
|Parto: |
|Tipo de atención: Privada ( )...