Anamnesis

Páginas: 2 (418 palabras) Publicado: 9 de julio de 2012
ANAMNESIS

I. Datos de identificación:


___________________________________________________________
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre Sexo

Fecha deNacimiento: _____________Edad:________años______meses

Lugar: _________________
Domicilio: __________________________________________________
Teléfono______________
Jardín Infantil.__________________________Nivel________________

Jornada: ______________
Persona responsable del niño(a): __________________________________
Fecha entrevista: ____________Entrevistado por: _____________________Datos proporcionados por: _______________________________________

Observaciones:__________________________________________________________________________________________________________________________

II. Antecedentes Socio-Culturales Familiares:

GRUPO FAMILIAR.

Nombre Relación Edad Escol. Ocupación SaludObservaciones: _______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Nº total depersonas: ______________Adultos:________Menores:__________
Lugar que ocupa entre sus hermanos: ________________________________
El niño es criado por: ______________________________________________Tipo de vivienda: sólida______material ligero______alcantarillado_____
Agua potable______Luz: natural_____artificial_______
Ventilación:buena______regular_______mala_______
Nº de habitantes: ______
Observaciones: __________________________________________________
Apreciación cultural: _______________________________________________Antecedentes mórbidos familiares:
- ¿Sufre algún familiar alguna enfermedad crónica? Sí_____ No_____
- ¿Qué tipo de enfermedad? ________________________________________
- Hospitalizaciones y...
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