anamnesis

Anamnesis
Historial Clínico – Adulto

Entrevistador: __________________________________________ Fecha: ____________

I. DATOS DEL PACIENTE

Apellidos y Nombre: _____________________________________Edad: _____
Fecha y lugar de nacimiento: _______________________________________
Instrucción: ___________________ Ocupación: _________________________
Estado civil: ____________________Religión: ________________________
Nombre del Padre_________________________ Telf.:________________
Nombre de la Madre _______________________Telf.:________________
Hermanos: ___________________________________ Edades: _____________
Centro de estudio: _______________________________ Grado: ________
Lugar de habitación: _______________________________________________
Procedencia:__________________________ Teléfonos: ________________
Email: ___________________________ Recomendado por: ______________

¿Con quién Convive?

II. PROBLEMA ACTUAL
Motivo de consulta – Problema actual

1

Inicio y curso (síntomas)

Factores desencadenantes del problema actual (agravantes y repercusión en su
vida social, riesgos para sí o para los demás)

Últimos tratamientos recibidos (físicos ypsicológicos)
Fecha:

Tipo:

Fecha:

Tipo:

Fecha:

Tipo:

Fecha:

Tipo:

Auto-descripción de la personalidad
¿Cómo describiría su personalidad?

¿Cuál es su filosofía de vida?

2

III. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

1. Gestación (pre-natalidad):
Edad de la madre al nacer:

2. Parto:
Tipo de atención:
Eutócico:

Distócico

¿Por qué?
¿Fue a término? SI ( ) No ( ):Presentación (utilización de Fórceps, cesárea)

Post-natalidad
Estatura al nacer:
Estatura al nacer
Peso:

Perímetro cefálico:

Torácico:

Lloró:

Reflejos:

3. Desarrollo psicomotor:
Lenguaje:
Juego:
A qué edad caminó:
Control de esfínteres: Encopresis si ( ) no ( ). Control a los ( ) años.
Enuresis si ( ) no ( ). Control a los ( ) años
Motricidad gruesa:
Movimiento de pinza:4. Alimentación en la infancia:

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5. Crianza por parte de los padres: Solo padre:

Solo madre:

Otro(s) pariente(s) (Indicar):

6. Juego infantil
Juega solo o con otros niños:

Amigos imaginarios:

7. Carácter y comportamiento en los primero años:

8. Relación Social (niñez)
Con los padres:
Con los hermanos:
Otros familiares:
Conocidos:
Grado de integración con ellos:9. Escolaridad:
Ingreso a la escuela (¿se adaptó?):
Integración con los compañeros:
Comportamiento en el salón de clases:
En las horas de esparcimiento (recreo):
Relación con los demás:
Aislamiento: si ( ) no ( ). Explique:

4

Ambos:

10. Experiencias durante lo estudios primarios (recurso y apoyo, problemas de
indisciplina):
Dificultades académicas (cómo fue la experiencia de losexámenes):

11. Experiencias durante el bachillerato (recurso y apoyo, problemas de
indisciplina):
Dificultades académicas (cómo fue la experiencia de los exámenes):

12. Experiencias durante los estudios superiores (recurso y apoyo, problemas de
indisciplina):
Dificultades académicas (cómo fue la experiencia de los exámenes):

5

13. Problemas afectivos en la pubertad, desde lapubescencia cuando se dan los
cambios fisiológicos y aumento del ritmo de madurez (características sexuales
primarias y secundarias otras particularidades):

14. Particularidades de la adolescencia:

15. Problemas afectivos o de conducta en la adolescencia:

16. Valores (concepción de la vida y el mundo).
Estilo de vida:
Sexualidad activa e inactiva

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17. Problemas legales:
Normativafamiliar / Valores

18. Hábitos e intereses (consumo de alcohol, drogas, etc.):

19. Enfermedades y accidentes (desde la niñez a la actualidad):

20. Elección de profesión u oficio (libre, influenciado o forzado):

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21. Ambiente social/trabajo (actual y anteriores):
Vivienda:
Economía:
Relaciones con los jefes, superiores, compañeros, subalternos:

Crecimiento psicosocial:...