Anamnesis

FICHA DEL CLIENTE
FECHA:

Datos personales







Nombre: _______________ Apellidos: __________________________________

Dirección: ____________________________________________________________

Población: _______________________________ C.P.: _____________________

Actividadlaboral: ______________________________________________________

Peso: _______________ Altura: _______________ Sexo: ________________

Fecha de nacimiento: ____________________ Edad: _______________________

Teléfono: ________________________ Móvil: ___________________________

Email: _____________________________ Idioma:________________________

Persona de contacto en caso de emergencia: _________________________________

_________________________________________ Teléfono: __________________














Cuestionario inicial



¿Cuántos días a la semana tienes intención de entrenar? ______ días

¿De cuánto tiempo dispones para cada sesión de entreno? ______ horas ______ min.

¿Padeces algúntipo de molestia, dolor o lesión que te pueda limitar y/o condicionar a la

hora de practicar actividad física?


1. Molestias cervicales

2. Molestias dorsales

3. Molestias lumbares

4. Art. escápulohumeral (hombro)

5. Art. húmerocubital o húmeroradial o radiocubital (codo)

6. Art. radiocúbitocarpiana o mediocarpiana (muñeca)

7. Art. coxofemoral (cadera)

8. Art.fémorotibial o fémoropatelar o tibioperoneal (rodilla)

9. Art. tibioperoneoastragalina o etc. (tobillo)

10. Hernias

11. Otros

OBSERVACIONES:

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Cuestionario de historial médico



¿Cuándo pasaste por última vez una revisión médica? __________________________

¿Eres alérgico a medicamentos, alimentos u otras sustancias? ¿A cuáles?__________

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¿Te han comentado que padeces alguna enfermedad crónica o importante? En caso

afirmativo, indica cuál. _________________________________________________

¿Estás tomando en la actualidad algún tipo de medicamento? ¿Cuál? ____________________________________________________________________________________


Antecedentes personales

¿Padeces en la actualidad o has padecido en el pasado?:

(Marcar sólo en caso afirmativo, añadiendo, si fuese necesario, una breve explicación)


Problemas cardiovasculares (corazón, mala circulación, etc.)

Problemas respiratorios o pulmonares

Problemas musculares, articulares o dolor de espalda

Hernias u otras afecciones que puedan verseagravadas con la práctica de

ejercicio físico

Debilidad, mareos o pérdida de conciencia

Hipertensión o hipotensión

Algún problema con el ejercicio físico

Recomendación médica de no realizar ejercicio físico

Alguna operación durante el último año



Diabetes u otras alteraciones hormonales. ¿Cómo las controlas? ___________________________________________________________________________

Embarazo en la actualidad o en los últimos 3 meses

Problemas digestivos (digestiones lentas, gases, estreñimiento)

Hipercolesterolemia

Sobrepeso ( a partir de los _____ años)

Tendencia a variaciones rápidas de peso (ganar o perder)

Celulitis

Problemas menstruales

Insomnio

Estrés

Excesivos nervios o ansiedad, sin razón aparente


¿Sabe tu...