Anamnesis

Páginas: 2 (468 palabras) Publicado: 16 de octubre de 2012
ANAMNESIS

Datos personales:
Nombres y Apellidos: ______________________________________________
Edad: ______________
Sexo: _______________
Fecha y Lugar de nacimiento:_______________________________________
Nivel educativo: __________________________________________________
Escuela: ________________________________________________________
Dirección:_______________________________________________________
Teléfono: _______________________________________________________
Religión: ________________________________________________________

Datos de los padres:
Nombre de la madre:______________________________________________
Edad: _____________
Nivel de Instrucción: _______________________________________________
Ocupación:______________________________________________________
Estado civil: ______________

Nombre del padre: ________________________________________________
Edad: ______________
Nivel de Instrucción: _______________________________________________Ocupación: ______________________________________________________
Estado civil: _______________

Motivo de Consulta______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Antecedentes significativos:Deseado_________ Esperado________
Numero de gestación: _______________ Duración: ___________________
Dificultades durante el embarazo: ____________________________________
¿Cómo fue el control médico...
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