Anamnesis

Páginas: 2 (334 palabras) Publicado: 23 de octubre de 2012
Escuela Especial San Antonio
El Mirador #040
Puente alto Fecha: ___/___/____Anamnesis

* Antecedentes Personales:

Nombre:_________________________________________________________________

Fecha de nacimiento: ________________________ Edad: __________________________

Dirección: ________________________________________________________________

Sexo:M F

Escolaridad:__________________________________________________________Motivo de la consulta: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Cuál es la dificultad del niño/a?_____________________________________________

¿Desdecuándo notaron la dificultad del niño/a?_________________________________

* Antecedentes Familiares:
Antecedentes del Padre:
Nombre: ______________________________________ Edad:_____________________
Ocupación: ____________________________________
Antecedentes de la madre:
Nombre: _______________________________________ Edad: _____________________
Ocupación:_____________________________________N° de hijos: _________________
Lugar que ocupa el/la niño(a): ________________________________________________
Persona con quienes vive:___________________________________________________
Persona responsable: _______________________________________________________

* Antecedentes del embarazo:

Antecedentes Pre-natales:
Enfermedades de la madre:...
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