Anamnesis

Páginas: 2 (309 palabras) Publicado: 30 de septiembre de 2014

ANAMNESIS
1 Identificación
Nombre __________________________Edad _________________Sexo: F___M___
Fecha de nacimiento ______/______/_____Nacionalidad________________________Domicilio______________________________________________________________
Teléfono_________________________________________Fecha_____/_____/______
Motivo de referencia______________________________________________________
_______________________________________________________________________
2. Datos Familiares
Hermanos_________________________Puesto que ocupa el paciente______________
Hermanos conproblemas: Si _____No ____Especifique_____________________________
Padre_____________________________Cedula________________Edad____________
Estadocivil_________________Ocupación______________Nacionalidad_____________
Lugar de trabajo______________________________Escolaridad____________________
Teléfonos ________________________Vive con el niño? Si _______No________Madre_____________________________Cedula________________Edad____________
Estado civil_________________Ocupación______________Nacionalidad_____________
Lugar de trabajo______________________________Escolaridad____________________Teléfonos ________________________Vive con el niño? Si _______No________
3. Antecedentes prenatales
Accidentes en el embarazo: Si ____No ____Cual?__________________________________
Uso de medicamentosen el embarazo: Si ____No ____Cual?_________________________
Como fue el embarazo? Deseado _________________No deseado___________________



Sufrió de:5. Antecedentes pos-natales.


4.Antecedentes perinatales

Si
No
Pr Circular de cordón


A t Anoxia


F Hipoxia


Parto meconiadoReanimación


Sufrimiento fetal


APGAR: _______________Talla: ___________Peso al nacer________________
Llanto: Débil _____________Fuerte______________
Succión Débil...
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