Anamnesis

ANAMNESIS

DATOS PERSONALES:
Apellidos y nombres: _____________________________________________
Lugar y fecha de nacimiento: _______________________________________
Sexo: ___ Edad: ____ Profesión: ____________________________________
Escolaridad: ______ Nombre del colegio: ______________________________
Dirección:__________________________________________________________________________________________________________________________
Motivo de consulta o referencia: __________________________________________________________________________________________________________________________

Ha sido tratado anteriormente el trastorno: Si__ No___
Esta siendo tratado actualmente: Si___ No___
Indique especialista, fecha, duración, evolución tratamiento:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IDENTIFICACIÓN FAMILIAR: Padre Madre
(Biológico) (Biológico)
Nombres y Apellidos: _______________ _______________
Edad: _______________ _______________Nacionalidad: _______________ _______________
Con quién permanece el niño: ________________________________________
Hermanos: _____________________________________________________
Sexo: ___, ____, ____, ____ (En caso de ser varios)
Edad: ___, ____, ____, ____


Personas que viven en el hogar, parentesco y edad:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Indique que idiomas se hablan en el hogar: ______________________________




ANTECEDENTES FAMILIARES:

Grupo sanguíneo de ambos padres (Rh): ________________________________
Consanguinidad: Si __ No __ En qué grado: _____________________________
Enfermedades familiares:(Retardo mental, parálisis cerebral, trastornos mentales, anomalías congénitas, tiroides, diabetes, tuberculosis, alergias, corazón, epilepsia, asma, sífilis, alcoholismo, homicidios, suicidios, lenguaje, audición, lecto-escritura,otros):____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES DE ADOPCIÓN:
Edad de adopción: ________ Causa de adopción: ________________
¿Sabe que es adoptado?: ______ Hijos en la pareja: ________________

ANTECEDENTES PERSONALES:
Prenatales:
Edad de la madre durante el embarazo: ______ Nº de gestas: _______________
Presentó abortos previos a esteembarazo: Sí: ___ No: ___
Cuántos: _____ Causas: ________________________________________
Embarazo planeado: Sí: ___ No: ____
Explique: ______________________________________________________
Intentó abortar: _________ A que tiempo del embarazo: __________________
Embarazo controlado: Sí: ___ No: ___ A partir de que mes: ________________
Peso de la madre durante el embarazo: ______ CuántosKg. aumentó: _________
Duración del embarazo: ___________________________________________
Enfermedades de la madre durante el embarazo: (Hiperémesis gravídica, eruptivas (indique cuál), enf. venéreas, alteración arterial, alteración de la orina, dolores, caídas, pre-eclampsia, operaciones, diabetes, asma, rayos x, intoxicaciones, medicamentos, explique:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Perinatales:
Parto espontáneo: _____ Inducido: _____ Instrumental: __________________
Atendido por: _____________ Dónde:...