anamnesis

ANAMNESIS Cuestionario para estudiantes de PSDI UAK

Si surgiera información adicional de relevancia o gestos, emociones, etc. Consignar en hoja aparte.

Entrevistador: _________________________________________________________
Fecha: ________________________________________________________________
Duración: _____________________________________________________________


I. DATOS DEIDENTIFICACIÓN:

Nombre __________________________________________________________ Sexo______________________________________________________________

Fecha de Nacimiento: __________Edad:________años______meses_____
Lugar: ____________________________________________________________
Barrio: __________________________________________________
Jardín InfantilPdo/Publico/Otro) __________________ Nivel __________
Jornada: ______________
Persona responsable del niño(a): __________________________________
Fecha entrevista: ____________Entrevistado por: ____________________
Datos proporcionados por: _________________________________________

Observaciones: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________



II. ANTECEDENTES SOCIO-CULTURALES FAMILIARES:

Grupo Familiar.


Nombre
Relación
Edad
Escol.
Ocupación
Salud
OtraObservaciones: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Nº total de personas: ______________Adultos:________Menores:_____________
Si algún/a hermana/o (s) del niño vive (n) fuera de la casa, indicar:
Nombre:
Edad:
Edad del niñocuando se fue:
Motivo:
Lugar que ocupa entre sus hermanos: _______________________________
El niño es criado por: ________________________________________________

Tipo de vivienda: sólida______material ligero______alcantarillado________
Agua potable______Luz: natural_____artificial________Ventilación: buena______regular_______mala_________ Nº de habitantes: ______


Observaciones:_______________________________________________________

Apreciación cultural: ________________________________________________

Antecedentes mórbidos familiares:
- ¿Sufre algún familiar alguna enfermedad crónica? Sí_____ No_____
- ¿Qué tipo de enfermedad? __________________________________________
- Hospitalizaciones y tratamientos: _______________________________________________________________________________________________________
-Enfermedades genéticas y/o Hereditarias: ____________________________

Fallecimientos importantes (También durante el embarazo) ___________ ____________________________________________________________________
Otros: _____________________________________________________________
Observaciones:_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Observaciones sobre la dinámica familiar:
Considera que las relaciones familiares son:
Familia: Uniparental___________________ Biparental______________________
Hetero______________________ Homosexual (F) ________ M ______________
Padre y madres son Casados________ Convivientes__________ Separados___
Silos Padres están separados/divorciados, que edad tenía el niño al momento de la separación? _____________________________________________________
Cómo reacciono?_____________________________________________________
Nota consecuencias actualmente? ______________________________________
Como son las relaciones del niño con sus padres? ________________________
Frecuentes padre - hijo madre -...