Anamnesis

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ANAMNESIS
I.- IDENTIFICACION
Nombre:_______________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento:__________________________________________________ Edad:______________
Domicilio:______________________________________________________ Fono:__________________
Escolaridad:____________________________________________________________________________Dirección/Fono:_______________________________________ Profesora:_________________________
Fecha Anamnesis: ____________________
Informante:_______________________________________
Nombre Madre:___________________ Actividad_________________________ Edad: _______________
Nombre Padre: __________________ Actividad__________________________Edad: _______________Examinador:_____________________________________________________________________________
Motivo de consulta:______________________________________________________________________
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II.- ANTECEDENTES FAMILIARES
A.- Números de personas que conforman la familiaHermanos:_____ Nombres: ____________________ Edad: ______
____________________
______
____________________
______
_____________________
______
_____________________
______
B.- Con quién vive el niño
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C.- Relaciones familiares (dinámica familiar, actitud del padre, madre, hermanos, nana y otros relevantes conrespecto al menor.)
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INTRODUCIR LAS SIGUIENTES PREGUNTAS
Antecedentes familiares de adicción (alcohol, tabaco, drogas):______________________________________________________________________________________
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Tratamientos o exámenes radioactivos que hayan sufrido los padres:
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Antecedentes de enfermedades psiquiátricas (tipo, tratamiento, edad de presentación)
de los padres o parientes cercanos al niño (Ej. Depresión, Tras. Bipolares, stress, crisis de pánico, intentos
suicidio; tratamiento y estado actual)
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Antecedentes de enfermedades neurológicas de ambos padres (epilepsia, parálisis, etc)
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Antecedentes de otros casos de deficiencia auditiva, trastornos de lenguaje o trastornos de aprendizaje en lafamilia. Existen antecedentes de tartamudez en la familia?
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Consanguinidad entre los padres: SI/NO
III.- ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOSY DE SALUD DE LA MADRE
1) Aspectos relevantes de embarazos anteriores:
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2) Antecedentes mórbidos significativos de la madre:
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