ANAMNESIS

Páginas: 2 (311 palabras) Publicado: 23 de agosto de 2015
ANAMNESIS


I. IDENTIFICACIÓN


Nombre : ___________________________________________
Fecha de nacimiento : ___________________________________________
Edad :___________________________________________
Curso : ___________________________________________
Domicilio : ___________________________________________
Teléfono : ___________________________________________
Con quien Vive :___________________________________________
Diagnóstico : ___________________________________________
Nombre de la informante : ___________________________________________
Fecha de la entrevista :___________________________________________



II. ANTECEDENTES FAMILIARES

Nombre de la madre : ___________________________________________
Edad : ___________________________________________
RUT :___________________________________________
Nivel de estudios : ___________________________________________
Profesión o actividad : ___________________________________________
Lugar de trabajo :___________________________________________
Dirección Teléfono : ___________________________________________
Teléfono : ___________________________________________
Nombre del Padre :___________________________________________
Edad : ___________________________________________
RUT : ___________________________________________
Nivel de estudios :___________________________________________
Profesión o actividad : ___________________________________________
Lugar de trabajo : ___________________________________________
Dirección Teléfono :___________________________________________
Teléfono : ___________________________________________



Antecedentes grupo familiar

Nombre
Edad
Parentesco
Actividad






























III ANTECEDENTES ECONÓMICOS

Tipo de vivienda:Casa o departamento

Zona Urbana

Zona Rural

Propia

Arrendada

Allegado


IV. ANTECEDENTES MÓRBIDOS

Presencia: Alcoholismo – Drogadicción – Enfermedades psiquiatritas – autismo – Deficiencia...
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