anamnesis

ENTREVISTA
Nombre y Apellidos: ________________________________________________
F.N. ______________                      E.C.A. _________                 Fecha: ________________
Direcciónparticular: ________________________________________________
Institución de procedencia: ___________________________________________
Nombre de la madre: ____________________________                      Edad: ________
Escolaridad: _________________             Ocupación: ____________________
Dirección particular: ______________________________ Teléf. ___________
Nombre del padre:______________________________                       Edad: _________
Escolaridad: _________________             Ocupación: _____________________
Dirección particular: ______________________________ Teléf. ___________Nombre del tutor: ______________________________             Edad: __________
Escolaridad: _________________             Ocupación: _____________________
Dirección particular:______________________________ Teléf. ___________
Motivo de la evaluación:


Historia de vida:
ð Embarazo:
Edad en la gestación: ______                                Embarazo deseado ____sí ___no
Duración: _____________
Númerode orden de las gestaciones:
Abortos clínicos _______________    Abortos espontáneos ________________
Grupo sanguíneo _______             factor Rh _____
Algún hijo ha nacido muerto o ha fallecidoal nacer? ______            Causa ________________
Atención médica a partir de _____ meses
Enfermedades padecidas:
Albuminuria ____               Hipertensión arterial ____            
Enfermedadesinfecciosas ______________________________________________
Estados gripales ____         mes __________                   tto. ___________________
Intoxicaciones ____ mes __________                  tto. ____________________
Anemia _____          mes ________           tipo de tto. _________
Fenilcetonuria ____           
Diabetes gestacional ____
Rubéola _____
Varicela _____
Sarampión _____...