ANAMNESIS





ANAMNESIS


N° de historia:__________________
Fecha de elaboración:__________________
I.DATOS GENERALES

Apellidos y Nombres
Fecha y Lugar de nacimiento
Edad (años y meses)
Grado de instrucción
Informante(s)

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:_____________________________________________________________
:_____________________________________________________________
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Familiares
Nombre y apellidos
EDAD
Grado de instrucción
Ocupación
Padre




Madre






Hermanos
































:
:
:



















II.MOTIVO DE CONSULTA


1.¿Cómo se presentó esta dificultad? ¿Desde cuándo?¿Quién lo detectó?



2. ¿Cuándo, dónde y con quién se presenta el problema?



3. ¿Cómo ha evolucionado desde que apareció por primera vez? ¿Ha notado alguna mejoría?



4. ¿Qué es lo que se ha intentado para solucionar este problema? Diagnóstico (si lo tuviera)



5. Según usted, ¿Cuáles la causa del problema?¿Cuáles la actitud frente al problema?6. Tratamiento recibidos ¿Cuánto tiempo? ¿En qué instituciones? Evolución del tratamiento




Enfermedad actual

·
·
·
·



Tiempo de síndrome: ( ) años ( ) meses ( ) días
Forma de inicio: ( ) brusco ( ) insidioso ( ) nacimiento
Signos y síntomas principales: _______________________________________________
Estresores importantes (que guardanrelación con el problema del paciente, con las
Causas que desencadenen conductas inapropiadas o que agraven el problema)













Tratamientos farmacológicos (utiliza medicamentos necesarios u obligatorios, especificar
Cuáles, las dosis, horarios y método administración de los medicamentos que utiliza).
OBSERVACIONES:










III.HISTORIA EVOLUTIVA:


1. PRE-NATAL
·
·



·
¿Cuál es el número deembarazo con su hijo?
¿Cómo fue su embarazo o gestación (condiciones)? Síntomas, problemas, duración.



¿Fue planificado o deseado?
·
Tipo de control médico, partera,
Empírico

·
Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o accidentes. Ingesta
de
medicamentos. Rayos X.
·
·
Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y/o anticonceptivos
¿Pérdidas? Causas


2. PERI-NATAL
·
¿A quétiempo nació? ¿Quién atendió el parto?
·
Parto: normal, cesárea, con desgarramiento
O inducido
.¿Por qué?

·

¿Se utilizó anestesia? SI/NO ¿Local, general?
.¿Por qué?

Uso de instrumentos: Fórceps,
·
·
·
Presentación del recién nacido (Peso y altura).
Llanto al nacer, coloración. ¿necesitó reanimación con oxígeno o incubadora
¿Porcuánto tiempo?
Edades de los padres, al momento de nacer el/la niño/a. PAPÁ MAMÁ


3. POST-NATAL
·
·
·
Malformaciones SI/NO. ¿Cuáles?
Lactancia materna SI/NO. Dificultades en la succión SI/NO
Dificultades después del parto SI/NO

IV.HISTORIA MÉDICA
·
·
Estado de salud actual
Principales enfermedades. Medicamentos consumidos

·

Accidentes, golpes en la cabeza con pérdida deconocimiento
mareos. ¿Qué edad tenía el niño? ¿Cómo fue atendido?

, convulsiones
,·
·
Operaciones SI/NO ¿Cuáles? ¿Por qué?
Exámenes realizados (neurológico, audiológico, psiquiátrico, psicológico u otros).
Resultados



V.HISTORIA DEL DESARROLLO NEUROMUSCULAR
·
Edades para:
Levantar la cabeza, sentarse (sin ayuda)
Y caminar
, gatear, pararse (sin ayuda)
·
Dificultades,tendencia a caerse o golpearse SI/NO,
·
Presencia de movimientos automáticos: balancearse
¿Otros?,
Movimientos agitados: sacude los brazos, estrujalas manos ¿En qué momento?
¿Con qué frecuencia?
·

·
Habilidades para correr, saltar, pararse sobre un pie, desplazarse saltando
Sobre un pie.
Dominancia lateral manual. IZQUIERDA/DERECHA...