anamnesisyexamenfisico

ANAMNESIS Y EXPLORACION FISICA
.
 

OBJETIVO CONDUCTUAL
OBTENER INFORMACION DEL PACIENTE
HOSPITALIZADO EN RELACIÓN A LOS ASPECTOS
FISICO, MENTAL, EMOCIONAL, INDIVIDUAL Y
FAMILIAR
 
 
 
 
 

ANAMNESIS
• La anamnesis tiene por
objeto determinar el
estado de salud o
enfermedad del paciente y
suele obtenerse a través
de la entrevista planeada.
• Cabe definir la
ENTREVISTA como un
diálogo entre elpaciente y
la enfermera de carácter
personal

ANAMNESIS
I.- DATOS BASICOS GENERALES DEL
PACIENTE
A.- DATOS DE IDENTIFICACION:
• Nombre___________________
edad________ sexo_______
• Estado civil____________
ocupación____________________
• Instrucción_______________________
• Aspecto a la primera vista:
• Físico__________________
Emocional__________________
• Estado financiero en relación a laasistencia________________
 
 

B.- HISTORIA SOBRE SALUD EN
GENERAL
Diagnostico
médico_________________
Antecedentes patológicos
familiares:
Padre (vive, enfermedad, causa
de muerte)________
Madre (vive, enfermedad, causa
de muerte)_______
Hermanos (vive, enfermedad,
causa de muerte)____

ANAMNESIS
C.-Prácticas de salud recreativa,
religiosa, nutricional
• Consumo de tabaco y
cantidad________________
•Alcohol y
cantidad___________________
______
• Ejercicios, tipo y
frecuencia__________________
• Actividades
recreativas__________________
___
• Nutrición, calidad, hábitos
especiales___________
Creencia religiosas: impacto sobre
salud__________________________

D.-Profesionales de salud utilizados:
Médico de
familia__________________________
Especialista____________________________
Quetratamiento recibe___________________
Con que frecuencia______________________
E.-Alergias por
Alimentos______________________________
Drogas________________________________
Otras_________________________________
F.- Medicaciones:
Nombres______________________________
Dosis_________________________________
Propósito______________________________
Frecuencia_____________________________

ANAMNESIS
2.- DATOSBASICOS
ESPECIFICOS DE
SALUDENFERMEDAD
VALORACIÓN
PSICOSOCIAL

A.-Motivo de consulta o problema
principal: es aquel que obligó al
paciente buscar atención médica.
Hay que preguntar al paciente o
al familiar porque recurrió al
hospital y señalar su respuesta
como problema principal.
Ejemplo: dolor en la región
inguinal derecha acompañada de
temperatura 39ªC, náusea,
vómito amarillento concontenido alimenticio, y diarrea
moderada de mal olor.

ANAMNESIS
B.-Historia de la enfermedad
actual: hay que detallar
síntomas específicos como:
dolor, fiebre, cefalalgia, cambios
en la defecación, micción,
secreción por algún orificio,
sitios del dolor. También deben
incluir factores que hayan
participado los cambios en el
curso de la enfermedad, las
intervenciones médicas, fechas
de hospitalización ylos
métodos quirúrgicos.

C.-Antecedentes patológicos
personales:
registrar y obtener datos
cronológicos de todas las
enfermedades importantes,
lesiones y operaciones que
haya sufrido, incluidos las
fechas, duración,
complicaciones y hechos
relacionados con la
hospitalización. Registrar
enfermedades de la infancia:
viruela, sarampión, parotiditis.

 

LA VALORACIÓN FÍSICA:
El examen físico serealiza en dirección
céfalo-caudal,
considerando en
diferentes regiones
los sistemas y
vísceras que deben
ser evaluadas.

Técnicas utilizadas:
•
•
•
•

Inspección
Palpación
Auscultación
Percusión

VALORACION FISICA
Aspecto general:
• Altura_______ Peso_________ Estado nutricional___________
Constantes vitales:
• Temperatura_______ Pulso_________ Respiración___________
• Presiónarterial______________
Estado mental:
• Alerta____________ Confuso__________ Aturdido__________
• Desorientado________ Deprimido________ Irritable__________
• Mareado__________

VALORACION FISICA
Exploración de cabeza y cuello:
OJOS:
• Lentes_______ lentes de contacto________ Prótesis________
• Visión borrosa________ presentación de cataratas___________
• Tirigios________ hemorragias vasculares__________________
•...