anana

Segell d’entrada (espai reservat a la CASS)

Autorització per sol·licitar documents per compte d’altri
1. Dades de la persona sol·licitant
Núm. CASS:
Cognoms i nom:
En qualitat de:Data de naixement: ______ / ______ / ________
Nacionalitat:
Document que us identifica:
Adreça:

Passaport

Població:
País:
Telèfon:

Document d’identitat Núm.:
núm.:
esc.:pis:

porta:

parròquia:
codi postal:
fax:

correu electrònic:

2. Autoritzo
Núm. CASS:
Cognoms i nom:
En qualitat de:
A sol·licitar en nom meu:
Extracte de vellesa (punts)Targeta sanitària (duplicat)
Sol·licitud de registre per a l’accés als serveis de certificació digital
Un altre document (Especifiqueu-ho)
3. Accepto
Que em dono per assabentat/adadels drets i obligacions previstos per la normativa vigent i
qualsevol incompliment a les disposicions donarà lloc a les sancions i responsabilitats
corresponents.
4. Signatures[Persona que autoritza]

CASS – 0007
23/06/2010

Lloc:

[Persona autoritzada]

Data:

/

/

Protecció de dades. A l’efecte del que preveu la Llei qualificada 15/2003 de proteccióde dades personals, us informem
que les dades consignades en aquest document s’incorporen als fitxers de la CASS i poden ser tractades i comunicades
d’acord amb el Decret, de 20 desetembre de 2006, que regula els fitxers de dades de caràcter personal de l’ens públic
Caixa Andorrana de Seguretat Social, BOPA núm. 74, any 18, del 27/09/2006. En relació amb les dadesesmentades,
podeu exercir els drets d’accés, rectificació, supressió i oposició, en els termes que preveu la Llei qualificada 15/2003 de
protecció de dades personals.

C. Joan Maragall, 3.AD500 Andorra la Vella. Tel. +376 870 870 Fax +376 860 986 www.cass.ad cass@cass.ad
Informació complementària: Àrea d’atenció al públic

143 a/e public@cass.ad

Pàg. 1 de 1