anannesis

ANAMNESIS DEL PACIENTE
1.-) DATOS DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: Omar Edmundo Díaz Quiroz
EDAD: 62 años.
SEXO: masculino.
RELIGIÓN: estudiante de la biblia.
ESCOLARIDAD: superior Lcdo. Ciencias de la educación.
OCUPACIÓN: profesor.
HÁBITOS: ninguna.
ESTADO CIVIL: casado pero está separado.
PROCEDENCIA: Picoaza.
RESIDENCIA: Chile 3/20, Alajuela, Francisco de P Moreira – Portoviejo.TELÉFONO:
N° H.CL: 425069

2.-) CAUSA DE LA CONSULTA
Paciente de 62 años que acude al servicio de cirugía del hospital Verdi Cevallos Baldas de Portoviejo para ser intervenido quirúrgicamente por una adenomectomia la cual la cirugía fue programada con meses de anticipación.
3.-) PROBLEMA ACTUAL
Paciente en los momentos se encuentra en la sala de cirugía ya operado de una adenomectomia se encuentraconsciente, orientado en tiempo y espacio, tiene una irrigación continua con sonda vesical, presenta dolor en la herida quirúrgica, permanece en reposo hasta ser dado de alta.
4.-) PERFIL DEL PACIENTE:
Usuario es un profesor que trabaja en el colegio Técnico Agropecuario Honorato Vásquez de Lodana de Santa Ana vive con su mama de 92 años de edad y sus tres hermanos en el centro de Portoviejopor el mercado, su casa es propia villa de hormigón tiene cinco cuartos cada uno con su baño, cocina, sala y comedor, tiene agua intradomiciliaria en (Portoviejo) consta con todos los servicios básicos .Manifiesta que se separo hace más o menos 1 año y medio de su esposa por problemas en el hogar.
La alimentación se describe de la siguiente manera:
DESAYUNO: café, leche, pan o tostada y huevo.ALMUERZO: sopa, caldos, cremas, arroz, menestra o estofado y jugo.
MERIENDA: arroz, plátano y algo encima como menestra o estofado de algo y jugo.
DIA TIPICO: don Omar no tiene día típico todos los días son igual para él se levanta 5:00 de la mañana se baña, desayuna y sale a su trabajo a las 5.30 llega al colegio a las 7:30 hay trabaja hasta las 2:30 se va a su casa y va llegando a las 4:30merienda a las 5:00 y descansa de media hora luego ve televisión las noticias y prepara sus clases, se acuesta a dormir a las 9:00 de la noche.
Los fines de semana pasa al frente de su casa conversando con amigos del comercio en la calle.
5.-) ANTECEDENTES PERSONALES
NIÑEZ: no refiere
ADOLESCENTE: gastritis.
ADULTO: ulcera en el estomago, es hipertenso y sufre de la próstata.
6.-)ANTECEDENTES FAMILIARES
MAMA: hipertensa.
PADRE: falleció de problemas renales, era hipertenso y sufría de la próstata.
HERMANOS: hipertensos.
ABUELO: no refiere




EXAMEN FÍSICO
IMPRESIÓN GENERAL DEL PACIENTE.
Pcte de 62 años de edad de sexo masculino consciente orientado en tiempo y espacio con Dx de adenomectomia e hipertensión arterial.
SIGNOS VITALES:
FRECUENCIA RESPIRATORIA:20 respiraciones x minuto.
PULSO: 80 por minuto.
TEMPERATURA: 36°c
PRESIÓN ARTERIAL: 150/80mmhg.
EXAMEN FÍSICO
APARIENCIA GENERAL
Hombre de contextura gruesa de 62 años de edad con facies pálidas, piel blanca, de aproximadamente 1. 62 de estatura, buen estado anímico, participa en el examen, mantiene un buen estado de higiene, cabelló de color negro canoso y corto. En posición fowler,con buena presencia corporal.
CABEZA
Cabeza simétrica, forma redondeada, tamaño proporcional al resto del cuerpo, a la palpación no hay masas, se valora cuero cabelludo y se observa una implantación simétrica del pelo ausencia de parásitos, buen estado de higiene, ausencia de seborrea o cicatrices.
CARA
Cara ovalada, volumen proporcional al resto del cuerpo, simétrica, fascies de colorpalidas, ausencia de xantomas, piel integra, sin movimientos involuntarios ni edema, temperatura igual al resto del cuerpo, ausencia de masas y de zonas dolorosas, buena consistencia y movilidad de la piel sobre planos profundos.
OJOS
Se observa parpado con buena oclusión e integridad, buena implantación de pestañas, permeabilidad e integridad del aparato lacrimal.
Conjuntiva bulbar color blanco,...