Anestésicos locales

Rev. Chil. Anestesia, 36: 71-76 (Junio), 2007

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REVISIÓN

DOSIS MÁXIMAS DE ANESTÉSICOS LOCALES

DR. FERNANDO R. ALTERMATT

INTRODUCCIÓN
Alguien alguna vez me dijo: «La anestesia
es el arte de usar una combinación de venenos
en pequeñas dosis, suficientes para ejercer
efecto deseado, pero no para matar al paciente». Esto es especialmente aplicable a los anestésicos locales: Suutilidad en la práctica clínica
es indiscutible, pero hay un delicado equilibrio
entre administrar una dosis suficiente para obtener el efecto deseado (bloqueo de conducción
nerviosa), y evitar sus complicaciones (toxicidad sistémica)1.

DOSIS MÁXIMAS RECOMENDADAS:
FUNDAMENTOS DE SU EXISTENCIA

El tema de la validez de las dosis máximas
recomendadas no es nuevo, ha estado en discusión desdehace más de 30 años. Por una parte,
las recomendaciones existentes; por otra, voces
«disidentes» que alertan sobre la falta de fundamento de estas dosis2,3.
La Tabla 1 muestra un ejemplo de las dosis
máximas recomendadas en distintos países. Estas
dosis, definidas por las compañías farmacéuticas
en su mayoría, son usualmente determinadas a
partir de:

Profesor Auxiliar, Departamento deAnestesiología, Escuela de
Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

– datos obtenidos en estudios en animales,
– investigación clínica en voluntarios,
– datos extrapolados desde pequeñas series
clínicas,
– información extraída de casos de toxicidad
sistémica en pacientes.
Sin necesidad de mayor análisis, de la
información de la tabla surgen muchas dudas:
¿De qué tipo debloqueo hablamos?, ¿sobre qué
fundamento fisiológico o farmacológico se
ajustan las dosis al añadir vasoconstrictores?,
¿cuál es la relevancia que estas recomendaciones
dan al uso de esteroisómeros puros por sobre
mezclas racémicas, considerando sus diferentes
umbrales tóxicos?
Por lo tanto, ¿qué podemos sacar en limpio
de todo esto?
Antes que nada, que es casi de sentido común
el reconocerque cualquier recomendación que
no considere factores tales como las diferencias
de absorción según los sitios de administración o
más importante, las características de los
pacientes (edad, peso, talla, patologías asociadas), son de escaso valor al momento de hacer
un análisis serio.
Para ir más allá, es necesario entonces
preguntarse cuáles son los mecanismos
envueltos en reacciones detoxicidad aguda por
anestésicos locales (AL).
El bloqueo de la conducción nerviosa por
AL usados en anestesia regional implica
inevitablemente que una parte de la droga

REVISTA CHILENA ANESTESIA

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TABLA 1. RECOMENDACIONES OFICIALES DE DOSIS MÁXIMAS PERMITIDAS EN FINLANDIA
(PHARMACA FENNICA 2004), ALEMANIA (ROTE LISTE 2004), SUECIA (FASS 2004),
Y LOS ESTADOS UNIDOS (PHYSICIANS’ DESKREFERENCE 2004)

Droga
Bupivacaína
Bupivacaína + epi
Levobupivacaína
Levobupivacaína + epi
Lidocaína
Lidocaína + epi
Ropivacaína
Ropivacaína + epi

Finlandia
175
175
150
—
200
500
225 (300*)
225

Países (dosis en mg)
Alemania
Suecia
150
150
150
—
200
500
—

150
150
150
—
200
500
225
225

Estados Unidos
175
225
150
—
300
500
225 (300*)
225 (300*)*Dosis recomendada para bloqueos de plexo braquial. Modificado de (4).

empleada sea absorbida desde el sitio de
administración al torrente sanguíneo. El efecto
que esta porción de AL transportada por la
sangre tenga sobre órganos distantes es
fundamental, puesto que los límites de
tolerancia de éstos son los que determinan la
dosis máxima de la droga a emplear.
Característicamente lasreacciones de toxicidad
sistémica a AL son reacciones dosis-dependientes,
con manifestaciones clínicas progresivas,
observables a medida que ascienden sus niveles
plasmáticos. A más rápido este ascenso, más rápida
la progresión de los síntomas/signos. A mayor
ascenso, mayor gravedad del cuadro clínico.
La causa de ese ascenso puede ser:
– Inyección intraarterial de AL (especialmente
en...