Anestesia para pacientes hepáticos


ANESTESIA PARA PACIENTES HEPÁTICOS

El hígado posee una gran reserva funcional, y a menudo no ocurren las manifestaciones clínicas de las hepatopatías sino hasta que se presenta daño extenso en el hígado. En consecuencia, cuando estos individuos con reserva marginal acuden al quirófano, los efectos de los anestésicos y de la propia cirugía pueden causar mayor descompensación hepática yoriginar insuficiencia hepática.

En los pacientes con enfermedad hepática es difícil determinar cuantitativamente el grado de disfunción del metabolismo y de la biotransformación hasta una fase muy avanzada de insuficiencia hepática. El compromiso de la capacidad de síntesis hepática puede reflejarse en el desarrollo de una coagulopatia que impida recurrir a la anestesia regional.Fisiopatología de la enfermedad hepática.
La enfermedad hepática altera la función de diversos órganos y sistemas esenciales que pueden afectar de manera adversa la evolución del proceso anestésico/quirúrgico.

Sistema cardiovascular.
Se caracteriza por un estado hiperdinámico con: gasto cardíaco elevado así como una respuesta disminuida a las catecolaminas. Esta situación se agrava a medida que empeora laenfermedad.
Miocardiopatía y cirrosis. A pesar de un elevado gasto cardíaco, la respuesta cardiaca a un estímulo de stress, fisiológico o farmacológico, es patológica con incapacidad de aumentar la contractilidad cardiaca.

Función renal.
La disminución del volumen plasmático efectivo activa el sistema renina-angiotensina y el sistema nervioso simpático produciendo vasoconstricción renal ydisminución del flujo sanguíneo renal lo que se traduce en una disminución del filtrado glomerular y aumento de la reabsorción de sodio por el túbulo proximal (síndrome hepato-renal). Esta situación conduce a la aparición de ascitis y edema. El flujo sanguíneo renal puede permanecer estable hasta que la enfermedad hepática este muy evolucionada.

Sistema respiratorio.
En general estos pacientescompensan hiperventilando, una oxigenación inadecuada secundaria a la presencia de ascitis, derrames pleurales, atelectasias y desnutrición. El perfil ventilatorio más frecuente observado en estos pacientes es pues, normoxemia con hipocapnia.
Otros factores como el aumento de 2,3-difosfoglicerido con desviación de la curva de la hemoglobina hacia la derecha y disminución de la afinidad de lahemoglobina por el oxígeno pueden agravar la oxigenación.

Sistema Hematológico y coagulación.
Es frecuente la presencia de anemia, aumento del volumen plasmático, microsangrado gastrointestinal (varices, gastritis), malnutrición y hemólisis. La coagulopatia en el estadio avanzado de la enfermedad hepática esta en relación a dos mecanismos: déficit de síntesis y consumo. El hígado produce no solofactores de coagulación sino también inhibidores de la misma, proteínas fibrinolíticas y sus inhibidores. Hay disminución de todos los factores de coagulación de síntesis hepática, primeramente el factor VII, después el V, IX, X y el II (protrombina).

Valoración preoperatoria.
Los pacientes con enfermedad hepática evolucionada requieren con frecuencia, a lo largo de su existencia, sersometidos a procesos quirúrgicos, generalmente en relación con la propia enfermedad. El 10% de los pacientes cirróticos se intervienen quirúrgicamente durante los dos últimos años de su enfermedad, cuando la reserva funcional hepática es más pobre.

Variables intraoperatoria
La importancia de cómo y cuándo se debe realizar la intervención quirúrgica. La demora de la misma únicamente deberá estarencaminada a la posible corrección de alteraciones en la función hepática para lograr un grado de función adecuado al riesgo de la intervención y disminuir la morbilidad postoperatoria. El éxito en el tratamiento del paciente hepatópata exige el conocimiento y capacidad de reconocer la enfermedad hepática así como evaluar el riesgo clínico de la anestesia.

Evaluación preoperatoria de la...