Anestesia para videolaparoscopia

CIRUGIA LAPAROSCOPICA EN EL EMBARAZO

Durante el embarazo la paciente puede requerir una cirugía de tipo no obstétrico para el tratamiento de alguna patología agregada a su estado gestante. Se ha reportado que aproximadamente el 1.6 al 2.2% de las embarazadas se someta a una intervención quirúrgica, cifras que pueden ser subestimada ya que a algunas pacientes se les practico alguna cirugía sinsaber que estaban embarazadas.
Esta circunstancia única requiere una amplia comprensión de los cambios de la anatomía y fisiología vinculados con el embarazo y el estado del desarrollo de feto en ese momento así como su sensibilidad a los fármacos. Hay numerosos factores que contribuyen al potencial teratógeno de una droga y particularmente al que supuestamente tienen los agentes anestésicos.Entre los más frecuentes están:

1) dosis del agente
2) duración y frecuencia de la exposición
3) fase embrionaria fetal
4) susceptibilidad genética específica de la especie
5) sensibilidad sobre organogénesis (15 - 50 días)
6) sensibilidad del SNC en el periodo de mielinización.

INDICACIONES DE CIRUGÍA DE URGENCIA EN PACIENTES EMBARAZADAS
 Ictericia obstructiva.
 Colecistitisaguda resistente a tratamiento médico.
 Peritonitis.
 Cólico biliar complicado o asociado a pérdida de peso.
 Pancreatitis biliar.
 Apendicitis aguda.
 Tumor anexial complicado (rotura, hemorragia, torsión).
 Embarazo heterotópico roto.
Aunque las ventajas de la laparoscopia son numerosas, como toda técnica quirúrgica también tiene desventajas. Requiere de equipos más sofisticados yde mantención más costosa, un pabellón amplio, de personal entrenado y de cirujanos con experiencia en el uso de la técnica .
En el caso específico de la paciente embarazada, los cambios anatómicos y fisiológicos inducidos por el embarazo determinan ciertos riesgos inherentes a la condición. Entre ellos cabe destacar:

A-) El útero grávido puede interferir con la visualización adecuada delcampo operatorio y determinar mayor riesgo de lesiones al desplazar el intestino fuera de la pelvis.

b) El útero aumentado de tamaño tiene mayor riesgo de ser lesionado, especialmente durante el montaje laparoscópico ( la instalación de los trocares).

c) La cirugía es técnicamente más compleja debido a las limitaciones de la maniobrabilidad instrumental dado el mayor tamaño tanto del útero comode los vasos sanguíneos.
d) Riesgo potencial de disminución del flujo útero-placentario secundario al aumento de la presión intra-abdominal (PIA) determinado por el pneumoperitoneo.
e) Riesgo teórico de irritabilidad y dinámica uterina inducida por el uso de electricidad y la manipulación del útero.

f) Riesgo potencial de daño a dos pacientes (madre y feto).

A continuación se describen loscambios fisiológicos propios del embarazo que explican el por qué de estos riesgos.

CAMBIOS FISIOLÓGICOS MATERNOS RELEVANTES EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

ALTERACIONES HEMATOLOGICAS
El incremento en la actividad mineralocorticoide durante el embarazo produce retención de sodio y aumento del contenido corporal de agua. Por esta razón comienza a incrementarse el volumen un aumento total delplasma y da por resultado un aumento total del 40 a 50% del volumen sanguíneo total. El incremento menor del volumen de eritrocitos (20%) explica la reducción de hemoglobina e el hematocrito. Durante la gestación normal se elevan las concentraciones de fibrinógeno del plasma alrededor del 50%,factores VII y X están aumentados, Esto coloca a la embarazada en riesgo de DVT durante la PIA incrementadaproducida por el carboperitoneo, deben de colocarse medias de compresión graduada, compresiones neumáticas intermitentes con o sin heparina subcutánea profiláctica al inicio de la cirugía debe ser protocolo estándar . La concentración total de proteínas del plasma baja a menos de 6g.dl, esta disminución de proteínas tiene importancia clínica ya que cabe esperar que aumenten las fracciones libres...