Anestesia

ANESTESIA EN EL PACIENTE CON CORONARIOPATIA PARA CIRUGÍA NO CARDIACA
En el paciente con coronariopatía conocida podemos encontrarnos en tres situaciones
diferentes:

• IM Previo:
• 1 mes: Paciente de muy alto riesgo de reinfarto, no apto para cirugía programada.
• 1 mes: Debe evaluarse el estado funcional del paciente y el riesgo de isquemia. Se
considera prudente esperar al menos6 semanas tras un IAM, para realizar una IQ no
emergente, tiempo necesario para la cicatrización de la zona infartada.
Habitualmente los pacientes que se recuperan de un IAM son sometidos a una
prueba de esfuerzo en los 30 días siguientes, esta prueba nos informará sobre el
riesgo de isquemia del paciente.
• Angor Inestable: Constituye una urgencia médica que requiere un tratamientoespecífico. Presenta un alto riesgo de infarto perioperatorio ( > 28%).
• Angor Estable: Debe valorarse la capacidad funcional y el riesgo de isquemia, así como
la posible existencia de disfunción ventricular.
La primera pregunta que tenemos que responder, es si el paciente está en riesgo de
isquemia, y si la respuesta es positiva:
♦ ¿Que cantidad de miocardio esta en riesgo de isquemia?♦ ¿Que nivel de estímulo produce la aparición isquemia?
♦ ¿Que función ventricular tiene el paciente?
La guía de la AHA/ACC recomienda la indicación de Test no invasivos en el periodo
preoperatorio, si aparecen dos de los siguientes factores:
♦ Predictores clínicos de riesgo intermedios (angor I – II, IAM previo o Q patológicas
en el ECG, historia de insuficiencia cardiaca, diabetes)♦ Mala capacidad funcional (< 4 MET’s)
♦ Cirugía de alto riesgo (cirugía de la aorta, cirugía vascular periférica,
procedimientos prolongados con alteración importante del balance de líquidos y/o
perdidas sanguíneas). La cirugía mayor emergente, a pesar de ser de alto riesgo, no
ofrece margen de tiempo para realizar pruebas complementarias previas.
El principal riesgo de estos pacientes esla aparición de insuficiencia cardiaca, isquemia
miocárdica e IAM en el perioperatorio. Cuando aparece isquemia, se multiplica por tres el
riesgo de IAM y la mortalidad del mismo puede situarse entre el 35 y el 70 %, muy
superior al IAM fuera del contexto quirúrgico.
Durante el proceso anestésico quirúrgico, la mayoría de los episodios de isquemia y/o IAM son silentes y se producenpreferentemente en los tres primeros días del periodo postoperatorio, por ello es importante la prevención de dichos episodios y la adecuada monitorización que permita una actuación adecuada, precoz y eficaz.
Una vez establecido el nivel de riesgo del paciente y realizados los estudios preoperatorios adecuados, si se decide realizar la intervención quirúrgica, debemos establecer una estrategialongitudinal de manejo del paciente que contemple todo el perioperatorio, programando todas aquellas actuaciones que nos permitan prevenir, detectar precozmente y tratar las posibles complicaciones. De todas ellas, la elección de una técnica anestésica concreta, posiblemente esta entre las que tienen una menor trascendencia en el resultado final. Sin embargo, si que puede ser determinante el modo en quese realiza dicha técnica anestésica.
Esta estrategia debe contemplar:
♦ Periodo preoperatorio (ver tema de preoperatorio)
o Historia clínica y exploración
o Patologías asociadas
o Estudios complementarios
o Decidir si nuestro centro es adecuado a las necesidades del paciente,
teniendo en cuenta el riesgo del paciente, de la cirugía y de la prioridad de la
intervención.
o ¿Esnecesario actuar sobre la revascularización coronaria?
o Tratamiento médico
Tratamiento habitual
¿Hay que introducir los betabloqueantes?
Otros fármacos con posibles efectos beneficiosos: estatinas,
α2agonistas.
o Manejo de los antiagregantes plaquetarios
♦ Periodo intraoperatorio
o Técnica quirúrgica.
o Técnica anestésica.
o Monitorización adicional.
o Recursos materiales...