Aneurisma disecante

Aneurisma disecante
Resumen
Presentación de caso
Paciente femenina de 59 años de edad, blanca, delgada, con antecedentes de hipertensión arterial de 20 años de evolución, sin tratamiento regular, fumaba desde los 15 años. Desde hacía varios meses presentaba sensación de “atragantamiento” en el cuello a los esfuerzos ligeros. Es ingresada el 28 de abril de 2004 en la unidad de cuidadosespeciales del hospital por presentar dolor retroesternal, de más de 30 min de duración, opresivo, intenso, con irradiación al cuello y espalda acompañado de sudación, frialdad, relajación de esfínter vesical y sensación de desfallecimiento. En el examen inicial se le detecta una tensión arterial (TA) de 70/40 mmHg con una frecuencia cardíaca (FC) de 44 lat / min e ingurgitación yugular. El ECG presentabloqueo auriculo-ventricular (BAV) de 3er grado sin signos de lesión aguda. Se plantea como hipótesis diagnóstica inicial infarto agudo del miocardio con BAV completo por isquemia del nódulo auriculo-ventricular irrigado por la arteria coronaria derecha.
Exámenes complementarios
TGO-39 μ/L, CPK-170 μ/L, Hb-12,2 g %, Hto- 40 vol % , leucocitos- 6 000, neutrófilos-67, linfocitos-30,eosinófilos-3. Más tarde no hay dolor precordial, TA de 110/70, FC de 60 lat / min y   se reciben nuevamente los valores de los marcadores enzimáticos   miocárdicos (CPK y TGO) que estuvieron   dentro de los limites de normalidad, por lo que se rechazó la posibilidad de infarto del miocardio. Se plantea como posible diagnóstico una angina inestable aguda y se inicia tratamiento con heparina sódica endovenosa(5 000 U en embolada) e infusión de 18 U/ kg /h. En días posteriores, la evolución fue la siguiente: día 29 de abril de 2004, aparece dolor abdominal difuso y en fosa lumbar derecha, TA de 90/60, FC de 81 lat/min, se medica con dipirona   endovenosa, continua con heparina. ECG-bradicardia sinusal.
Es ingresada en la unidad de cuidados intensivos, donde se plantea, como hipótesis diagnóstica,angina inestable aguda con BAV, mantiene TA de 110/70, FC de 60 lat/min y tratamiento con heparina. Excepto el valor del Hto-34 vol %, los exámenes de hemoquímica fueron normales. Día   30 de abril de 2004, presenta dolor en fosa lumbar derecha y equímosis en esa zona, TA de 110/80, FC de 64 lat /min. Se suspende la heparina. Los resultados del coagulograma fueron: plaquetas-153 000, TP control-12,paciente-30, kaolin-50” . Posteriormente, tiene sensación de fatiga, palidez y sudación intensa, no hay   dolor torácico ni dificultad respiratoria, ni gradiente térmico. La TA descendió a 90/50, FC de 92 lat /min. En el   ECG se observó ritmo nodal acelerado. En la noche mantiene la fatiga y palidez, aparece sed, dolor en bajo vientre y fosa ilíaca derecha con fiebre, equímosis en ambas fosaslumbares
Se transfunden 2 U de glóbulos rojos por tener un valor del Hto en 19 vol %, persiste el dolor en bajo vientre, con ligera contractura abdominal y reacción peritoneal moderada, se obtiene un Hto en 15 vol %   y se transfunden 2 U de glóbulos rojos. En el ultrasonido abdominal se observa una aorta abdominal aneurismática y ateromatosa. No líquido libre en cavidad abdominal ni espacioretroperitoneal, no asas   distendidas ni tampoco signos de lucha. No derrame pleural. El día 1 de mayo de 2004, al examen físico presenta mucosas pálidas y tinte ictérico, al tacto rectal no se encontró sangre, TA de 125/90, FC de 108 lat/min, diuresis 350 cc en 12 h y ritmo diurético de 0,5 mL/kg/h. Se plantea la posibilidad de shock hipovolémico secundario a hematoma retroperitoneal por el tratamientocon heparina. Coagulograma : plaquetas-198 000, TP control-12, paciente-15, kaolin - 42,” coágulo retráctil. Día 2 de mayo de 2004, aparece dolor en el glúteo derecho con aumento local de la temperatura, TA 120/70 y la FC de 126 lat / min , un valor del Hto-22 vol %. Las hipótesis diagnósticas fueron angina inestable aguda y anemia por hematoma en regiones glúteas y lumbares por la heparina....