ANEXO 2 HILDA ROSA RODRIGUEZ LOPEZ

ANEXO TECNICO No.2
SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD
NUMERO DE SOLICITUD:

16/11/2015

FECHA:INFORMACION DEL PRESTADOR (Solicitante)
NOMBRE
IPS CLINICA PROVIDENCIA S.A.S

HORA:

08:09:00 a.m.

9 0 0 5 7 7 7 7 3 - 6
Número
DV
CODIGO
0 5 1 5 4 0 1 8 3 1 0 1 DIRECCION DEL PRESTADOR: CRA 2DA #17-75BARRIO EL CENTRO
8 3 9 8 1 2 0
TELÉFONO
INDICATIVO
NUMERO
DEPARTAMENTO: ANTIOQUIA
0 5 MUNICIPIO: CAUCASIA
1 5 4
ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA(PAGADOR)
COOSALUD EPS-S
CODIGO
EPS020
Nit
Cc

RODRIGUEZ
1 erApellido
Tipo Documento de Identificacion
Registro Civil

LOPEZ

HILDA

ROSA

2do Apellido

1er Nombre

2do Nombre

15.607.890

Pasaporte

Tarjeta de Identidad
X Cédula de Ciudadanía
Cédula deExtranjería
Dirección de Residencia Habitual:

Adulto sin Identificación
Menor sin Identificación
Fecha de Nacimiento
BARRIO EL PRADO

ANTIOQUIA

Departamento:
Teléfono Celular

24

7

-

1942

TeléfonoCAUCASIA

05 Municipio:

154

Direccion

Cobertura en Salud
Regimen Contributivo
X Regimen Subsidiado- Total

Regimen Subsidiado parcial

Poblacion pobre no asegurada sin SISBEN

Poblacion pobre Noasegurada con SISBEN

Desplazado

Plan adicional de Salud
Otro

INFORMACION DE LA ATENCION
Clasificacion de Triaje

Origen de la Atencion

1, Triaje
Rojo

X Enfermedad General
Enfermedad ProfesionalAccidente de Trabajo
Accidente de Transito

X 2, Amarillo

Evento Catastrófico

3, Verde

Hora de ingreso a urgencias
FECHA

2015-11-16

HORA:

08:09:00 a.m.

Paciente Viene Remitido

si

X no

Nombre delprestador de servicios de Salud remite

DEPARTAMENTO:
Motivo de Consulta:

ANTIOQUIA

0

MUNICIPIO:

CAUCASIA

1

PACIENTE FEMENINA DE 73 AÑOS DE EDAD CON CUADRO CLINICO DE MAS O MENOS 12 HORAS DEEVOLUCION CARACTERIZADO POR ARTRALGIA, EN MIEMBRO SUPERIOR Y CERVICALGIA QUE NO MEJORA
CON MEDICAMENTOS SUMINISTRADAS EN CASA

Impresión Diagnóstica:
Diagóstico Principal
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