Anexo De La R SBS 6115 2011 Victor Tejeda

(Estos Anexos no han sido publicados en el Diario Oficial “El Peruano”, se descargaron de la página web de la
Superintendencia de Banca, Seguros y Administradoras Privadas de Fondos de Pensiones, con fecha 15 de marzo de 2012.)

ANEXO 1
DECLARACIÓN JURADA DE ANTECEDENTES PERSONALES
(Del Trabajador y/o del Oficial de Cumplimiento del Sujeto Obligado)
Para ser incorporada al Legajo Personal deltrabajador del Sujeto Obligado supervisado por la SBS a través de la UIF-Perú en
materia de lavado de activos y de financiamiento del terrorismo

Por el presente documento declaro bajo juramento lo siguiente:
Que los datos consignados en el presente documento, son verdaderos y actuales. En caso de variación de
alguno de ellos, me obligo frente a mi empleador a comunicarlo en un plazo máximo que noexcederá de quince
(15) días calendario de producido el cambio.

I.

1

APELLIDO PATERNO
2 NACIONALIDAD
3 LUGAR Y FECHA DE
NACIMIENTO:
4 PROFESIÓN (si corresponde)

APELLIDO MATERNO

Ciudad

NOMBRES

Provincia / Departamento
4.2 Departamento:

4.1 N° de Colegio Profesional (sólo si aplica):

5 OCUPACIÓN / CARGO :
6 ESTADO CIVIL:

Día / Mes / Año

a. Soltero

b. Casado

c. Concubino

d. Divorciadoe. Viudo

6.1 Consigne los APELLIDOS y NOMBRES del cónyuge o concubino:

7 DOCUMENTO DE
IDENTIDAD:

7.1 Tipo:

D.N.I.

Carné de Extranjería

7.2 Número:

Otro

__________

7.3 País:
(De ser extranjero)

8 DOMICILIO ACTUAL:
Jr. / Av. / Calle / Pasaje

N°

Dpto. / Interior N°

Edificio / Urb. / Complejo / Zona / Sector

Distrito

Provincia

Departamento

Datos de contacto personal:
Fijo (casa)Celular/Nextel

Otro

Correo Electrónico

9 REGISTRO SUNAT:
RUC
RUS
N°
10 INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA RELEVANTE QUE DEBA SER DECLARADA:

II.

No tener antecedentes penales, policiales ni judiciales.
Suscrito en
,

Ciudad

día (dd)

mes (mm)

año (aaaa)

FIRMA DEL TRABAJADOR Y/O DEL
OFICIAL DE CUMPLIMIENTO :
__________________________________________________

Nota: Para ser conservada por el empleador y,en su caso, exhibida a la UIF-Perú en las Visitas de Supervisión. No remitir a la UIF-Perú salvo solicitud
expresa.

ANEXO 2
DECLARACIÓN JURADA DE ANTECEDENTES LABORALES
[Curriculum Vitae, Hoja de Vida o Curricula de Vida]
(Del Trabajador del Sujeto Obligado)
Para ser incorporada al Legajo Personal del trabajador del Sujeto Obligado supervisado por SBS a través de la UIF-Perú en materia
delavado de activos y de financiamiento del terrorismo

Declaro bajo juramento que los datos y demás información consignada en el presente documento son verdaderos y actuales,
autorizando su verificación.
I.

DATOS PERSONALES
Apellido Paterno
Nombres
Lugar de Nacimiento
Documento de Identidad:
Estado Civil
Dirección Domiciliaria actual:

Apellido Materno
Nacionalidad
Fecha de Nacimiento
D.N.I.

Carné deExtranjería

a. Soltero

b. Casado

País:
c. Concubino

N°:
d. Divorciado

e. Viudo

Jr - Av. - Calle - Pasaje
Edificio / Urb. / Complejo / Zona /

Distrito

Dpto o Interior N°

N°:
Provincia

Departamento

II. ESTUDIOS REALIZADOS
Título o Grado

Universidad - Instituto - Centro de Estudios
Ciudad /País)

Especialidad

(Indique

Fecha de expedido el
Título *

Post Grado:
Doctorado
MaestríaDiplomado o Especialización
* De no tener título, indique si el título está en trámite, es Egresado o está cursando estudios a la fecha (Indique el ciclo)

Pre Grado:
Licenciatura o Título Profesional
Bachillerato
Estudios Técnicos
Educación Escolar

Concluidos

Secundaria
Primaria

Si

No

Si

No

Si no concluyó, indique
último Grado o Año de
estudios

Otros Estudios:

Año Inicio - Año de
TérminoColegio (Indique Ciudad / País)

(Idioma / Computación / otros)

III. EXPERIENCIA LABORAL
N°

Nombre de la Empresa o Entidad

Cargo
desempeñado

Fecha de Inicio

Fecha de conclusión

Mes - Año

Mes - Año

1
2
3
(…)
Complete los datos de su experiencia laboral, de la más reciente a la más antigua. Adicione más filas si lo requiere.

IV. CAPACITACIÓN
N°

Nombre del Curso o Evento

Institución(es)...