Anexo estatal 2013


BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO

Núm. 175 Martes 23 de julio de 2013 Sec. III. Pág. 54080







ANEXO I
Solicitud de participación
Nº de Expediente Entidad solicitante del Proyectoformativo: Acción Formativa (denominación y número):

DATOS DE LA PERSONA TRABAJADORA / PARTICIPANTE

1er. Apellido: 2º. Apellido: Nombre: Dirección Localidad CPTfno.: Email: NIF: Nº. de afiliación a la Seguridad Social: /
Fecha de nacimiento: Género: Discapacidad: SI NO
ESTUDIOS Sin titulación BachillerESO Técnico FP grado superiorGraduado Escolar Diplomado (E. Universitaria 1er. ciclo)
FPI Licenciado (E. Universitaria 2º. Ciclo)
Técnico FP grado medio Otra titulación (especificar) ……………………………
FPII………………………………………………………………..
ÁREA FUNCIONAL Dirección CATEGORÍA Directivo
(sólo ocupados) Administración Mando Intermedio
Comercial Técnico
Mantenimiento Trabajador cualificado
Producción Trabajador de baja Cualificación (*)(*)Grupos de cotización 06, 07, 09 o 10 de la última ocupación. En el caso de tratarse de personas desempleadas aquellas que no estén en posesión de un carnet profesional, certificado de profesionalidad denivel 2 o 3, título de formación profesional o de una titulación universitaria.
PARTICIPANTE:

Ocupado. Consignar Código (1):
Desempleado (DSP) Desempleado de larga duración (**) (DSPLD)Situación de cuidador no profesional (CPN)
(**) Personas inscritas como demandantes en la oficina de empleo al menos 12 meses en los 18 meses anteriores a la selección.

ENTIDAD DONDE TRABAJAACTUALMENTE
Empresa con más de 250 trabajadores SI NO  SECTOR/CONVENIO Razón Social:
C. I. F.
Domicilio del Centro de Trabajo:
Localidad
C.P.El abajo firmante declara que los datos expresados se corresponden con la realidad y que en la convocatoria actual no participa más de una vez en la misma acción....