ANEXO FORMULARIOS INCURSION EN PISTA






FORMULARIO MODELO DE LA OACI PARA NOTIFICAR INICIALMENTE LAS INCURSIONES EN LA PISTA




Informe núm.:
_____________________
A.
Fecha/hora de la incursión en la pista
Día
Noche

(en UTC)



(AAAAMMDDhhmm)
____________________________



B. Persona que presenta el informe

Nombre:
____________________________________________________________________
Puesto:____________________________________________________________________
Núm. de teléfono:
____________________________________________________________________
Instalación/dependencia:
____________________________________________________________________
Fecha/hora/lugar donde se llenó

el formulario:
____________________________________________________________________


C. Designador de aeródromo de la OACI____________________________________________________________________


D. Condiciones de la superficie

(Frenado) ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________


E. Aeronave, vehículo o persona implicados en la incursión en la pista (mencionar a todas laspartes implicadas en el suceso)

Aeronave 1: _____________________________________________________________________________________

Aeronave 2: _____________________________________________________________________________________

Aeronave 3: _____________________________________________________________________________________

Vehículo:_____________________________________________________________________________________

Persona: _____________________________________________________________________________________









F.
Condiciones meteorológicas


Viento: _______________________________________
Visibilidad/RVR: ____________________________________

Temperatura (° Celsius): _________________________
Techo de nubes/nubes: ______________________________

Información adicional:___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


G. Maniobra evasiva — Aeronave 1

No




Sí

Seleccione lo que corresponda de la lista siguiente:


Autorización de despegue




cancelada




Despegue interrumpido

distancia recorrida: __________________________


Encabritamiento inicial anticipado




Encabritamiento inicial demorado



Paradaabrupta




Viraje brusco




Aproximación frustrada

distancia hasta el umbral de la pista: _______________


Otros



H. Maniobra evasiva — Aeronave 2

No



Sí
Seleccione lo que corresponda de la lista siguiente:

Autorización de despegue



cancelada



Despegue interrumpido

distancia recorrida: __________________________

Encabritamiento inicial anticipado



Encabritamiento inicialdemorado



Parada abrupta



Viraje brusco



Aproximación frustrada

distancia hasta el umbral de la pista: _______________

Otros




I. Maniobra evasiva — Vehículo No

Sí Seleccione lo que corresponda de la lista siguiente:

Parada abrupta

Viraje brusco

Otros

J. Proximidad más cercana

Vertical (ft): Horizontal (m):

K. Dificultades de comunicación No

Sí
Seleccione lo que corresponda de lalista siguiente:




Colación/escucha para verificar la





colación





Comunicación bloqueada





Confusión con los distintivos





de llamada





Aeronave en frecuencia incorrecta/sin





radio





Uso de fraseología no normalizada



L.
ATC





¿Se olvidó el ATC de:

Sí
No

una aeronave/persona/vehículo que había recibido




autorización para ingresar a una pista/cruzar una pista?...