Anexo
Páginas: 2 (385 palabras)
Publicado: 1 de octubre de 2011
ANEXO Nº. 3
DATOS DEL BENEFICIARIO
(ESTE FORMATO DEBE SER TRANSCRITO EN COMPUTADORA) 1.- IDENTIFICACION: Nombres: C.I. Nº: V Estado
þÿ
Apellidos: E
þÿ
þÿ þÿ
Sexo: F
M
Edad: Casadoþÿ
Lugar y Fecha de Nacimiento: Concubino
þÿ þÿ þ ÿ
Civil:
þÿ
Soltero
Divorciado Urbanización: Telf Hab.
þÿ
Viudo
Dirección:
Calle o Av.
þÿ
Casa o Edificio Nº. CorreoElectrónico: Carrera que cursa:
Municipio:
þÿ þÿ
þÿ
Telf. Cel. Trimestre:
þÿ þÿ
þÿ
Semestre: Horario de estudio: Diurno
Año: Nocturno
þÿ
Universidad Colegio o Instituto MixtoMotivo Trabaja: Cargo:
þÿ
Año de ingreso a la Institución:
þÿ
Ha interrumpido su carrera: Si
No
Cuantas veces
Si
No
Empresa:
þÿ
Telf: usted una Póliza de Si NoHospitalización Compañía
þÿ
þÿ
Mantiene
Cirugía
Maternidad Nº de Póliza
þÿ
y/o Póliza de Accidente
1.- SITUACIÓN DE SALUD: Ha sido atendido por
þÿ þÿ
F.A.M.E.S en otras
oportunidades
SiNo
Año
þÿ
Motivo:
Motivo de Consulta Actual: En caso de Embarazo:
Nº de embarazos anteriores:
Parto
Cesárea
Aborto
1.- SITUACIÓN SOCIO ECONÓMICA: Grupo Familiar:Responsable Económico:
þÿ
Nº. De personas que conforman Ocupación:
þÿ þÿ
el
grupo
familiar
þÿ
þÿ
Nexo con el Beneficiario:
þÿ
Nº. De estudiantes
þÿ
Nº. De trabajadores
þÿDesempleados
Ingresos del grupo familiar Bs.
þÿ
þÿ
Egresos del grupo Familiar Bs. Nº. De Incapacitados
þÿ
Nº. de menores de edad
Jubilados o Pensionados
þÿ
Tipo de Vivienda CasaApto. Hab. Qta. Rural INAVI Cuenta con el apoyo del Grupo Familiar Si No
Condición de la Vivienda Propia Prestada Alquilada En compra Hipotecada Cedida
Posee algunos bienes el grupo familiar: SiNo Cuales: Apartamento Vehículo
Página Web: www.fames.gob.ve Correo Electrónico: fames@cantv.net
ANEXO Nº. 3
Observaciones:
þÿ
þÿ
Juro que todos los datos suministrados son...
DATOS DEL BENEFICIARIO
(ESTE FORMATO DEBE SER TRANSCRITO EN COMPUTADORA) 1.- IDENTIFICACION: Nombres: C.I. Nº: V Estado
þÿ
Apellidos: E
þÿ
þÿ þÿ
Sexo: F
M
Edad: Casadoþÿ
Lugar y Fecha de Nacimiento: Concubino
þÿ þÿ þ ÿ
Civil:
þÿ
Soltero
Divorciado Urbanización: Telf Hab.
þÿ
Viudo
Dirección:
Calle o Av.
þÿ
Casa o Edificio Nº. CorreoElectrónico: Carrera que cursa:
Municipio:
þÿ þÿ
þÿ
Telf. Cel. Trimestre:
þÿ þÿ
þÿ
Semestre: Horario de estudio: Diurno
Año: Nocturno
þÿ
Universidad Colegio o Instituto MixtoMotivo Trabaja: Cargo:
þÿ
Año de ingreso a la Institución:
þÿ
Ha interrumpido su carrera: Si
No
Cuantas veces
Si
No
Empresa:
þÿ
Telf: usted una Póliza de Si NoHospitalización Compañía
þÿ
þÿ
Mantiene
Cirugía
Maternidad Nº de Póliza
þÿ
y/o Póliza de Accidente
1.- SITUACIÓN DE SALUD: Ha sido atendido por
þÿ þÿ
F.A.M.E.S en otras
oportunidades
SiNo
Año
þÿ
Motivo:
Motivo de Consulta Actual: En caso de Embarazo:
Nº de embarazos anteriores:
Parto
Cesárea
Aborto
1.- SITUACIÓN SOCIO ECONÓMICA: Grupo Familiar:Responsable Económico:
þÿ
Nº. De personas que conforman Ocupación:
þÿ þÿ
el
grupo
familiar
þÿ
þÿ
Nexo con el Beneficiario:
þÿ
Nº. De estudiantes
þÿ
Nº. De trabajadores
þÿDesempleados
Ingresos del grupo familiar Bs.
þÿ
þÿ
Egresos del grupo Familiar Bs. Nº. De Incapacitados
þÿ
Nº. de menores de edad
Jubilados o Pensionados
þÿ
Tipo de Vivienda CasaApto. Hab. Qta. Rural INAVI Cuenta con el apoyo del Grupo Familiar Si No
Condición de la Vivienda Propia Prestada Alquilada En compra Hipotecada Cedida
Posee algunos bienes el grupo familiar: SiNo Cuales: Apartamento Vehículo
Página Web: www.fames.gob.ve Correo Electrónico: fames@cantv.net
ANEXO Nº. 3
Observaciones:
þÿ
þÿ
Juro que todos los datos suministrados son...
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