anexo

JOCS ESPORTIUS DE LA COMUNITAT VALENCIANA.
FULL D'INSCRIPCIÓ
HOJA DE INSCRIPCIÓN

A

DADES D'IDENTIFICACIÓ DE L'ENTITAT / DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA ENTIDAD

CLAU / CLAVE (Administració / Administración)

ESPORT / DEPORTE

CATEGORIA / CATEGORIA

CENTRE-ENTITAT / CENTRO-ENTIDAD

CIF

LOCALITAT / LOCALIDAD

PROVÍNCIA / PROVINCIA

B

TEMPORADA

SEXE / SEXO

CPDOMICILI (VIA, I NÚM.) / DOMICILIO (VIA Y Nº)

TELÈFON / TELÉFONO

CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO

DADES DEL RESPONSABLE DE L'EQUIP / DATOS DEL RESPONSABLE DEL EQUIPO

PRIMER COGNOM / PRIMER APELLIDO

C

SEGON COGNOM / SEGUNDO APELLIDO

TELÈFON / TELÉFONO CORREU ELECTRÒNIC
CORREO ELECTRÓNICO

NOM / NOMBRE

DADES DE L'EQUIP (només esports col·lectius) / DATOS DEL EQUIPO (sólodeportes colectivos)

NOM DE L'EQUIP / NOMBRE DEL EQUIPO

NIVELL COMPETICIÓ / NIVEL COMPETICIÓN

Rendiment / Rendimiento
COLOR DE L'EQUIPATGE / COLOR DEL EQUIPAJE
1r
2n
1º
2º

NÚM. (1)
N.º (1)
1

TERRENY DE JOC / TERRENO DE JUEGO

NACIONALITAT
NACIONALIDAD

ESPORTISTES / DEPORTISTAS
COGNOMS I NOM / APELLIDOS Y NOMBRE

Promoció / Promoción

HORARI PARTITS / HORARIOPARTIDOS
Dia
Hora
Día

NIF-NIE-NUM. SIP (2)
NIF-NIE-N.º SIP (2)

DATA NAIXEM. / FEC.NAC.
DIA/DÍA MES ANY / AÑO

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Assabentats de les bases de la present edició dels Jocs Esportius de la Comunitat Valenciana, les acceptem i SOL·LICITEM la inscripció de
l'entitat indicada, així com la cobertura dels riscos d'accident esportiui la responsabilitat civil amb l'entitat asseguradora corresponent.
Conocidas las bases de la presente edición de los Jocs Esportius de la Comunitat Valenciana, se aceptan las mismas y se SOLICITA la
inscripción de la entidad expresada arriba, así como la cobertura de los riesgos de accidente deportivo y la responsabilidad civil con la entidad
aseguradora correspondiente.
,

d

de
Vist iplau / VºBº
L'ajuntament / El ayuntamiento

REGISTRE D'ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA

DIN - A4

Firma director-a / president-a del centre/club/entitat (Segell)
Firma director-a / president-a del centro/club/entidad (Sello)

CHAP - IAC

ENTRENADOR-A

(1) Pose un asterisc en la casella Número per a aquells esportistes ja esmentats anteriorment per practicar un altre esport
Póngase unasterisco en la casilla Número para aquellos deportistas ya relacionados por practicar otro deporte
(2) Per a la categoria infantil, cadet i juvenil és obligatori DNI. Per a categoria prebenjamí, benjamí i aleví, DNI o núm. de SIP del participant
Para la categoría infantil, cadete y juvenil es obligatorio DNI. Para categoría prebenjamin, benjamin y alevín, DNI o n.º SIP del participante
Lesdades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a
titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informa
de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb elque disposa l'article 5 de la Llei
Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99).
Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano
administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de suscompetencias. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de
conformidad con lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE n.º 298, de
14/12/99).

CONSELLERIA DE EDUCACIÓ, CULTURA I ESPORT
CONSELLERÍA DE EDUCACIÓN, CULTURA Y DEPORTE

DATA D'ENTRADA EN...