anexo7D


ANEXO N° 7-D

EVALUACIÓN MÉDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES
(mayor de 2,500 m.s.n.m.)

DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres: Bacigalupo Femenia, Daniel
Documento de Identidad:DNI 40440286
Fecha de Nacimiento:
19/03/1979
Edad: 33 años
Sexo



Masculino
Femenino
Dirección:
Av. San Borja Norte 852 – Dpto. 102 – San Borja
Empleador:Vulco Perú S. A.
Actividad a Realizar: Visita Técnica


Funciones Vitales: 
FC: ………. x min
PA: …… / ...... mmHg
FR: …….... x min
IMC: …….… kg/m2
Sat. O2: …....... %

El / Lapresenta o ha presentado en los últimos 6 meses:

DETALLE
Si
No
Anemia

x 
Cirugía mayor reciente

x 
Desórdenes de lacoagulación, trombosis, etc.

x 
Diabetes Mellitus

x 
Hipertensión Arterial
x

Embarazo

 Problemas neurológicos: epilepsia, vértigo, etc.

x 
Infecciones recientes (especialmente oídos, nariz, garganta)

x 
Obesidad Mórbida (IMC mayor a 35 m/kg2)

x 
Problemas Cardíacos:marcapasos, coronariopatía, etc.

x 
Problemas Respiratorios: asma, EPOC, etc.
 
x 
Problemas Oftalmológicos: retinopatía, glaucoma, etc.
 
x 
Problemas Digestivos: úlcerapéptica, hepatitis, etc.
 
x 
Apnea del Sueño
 
x 
Otra condición médica importante
 
x 
Alergias
 
x 
Uso de medicación actual: Cordeax 80 (1 dosis/día)
 
x 

Por loque certifico que EL/LA paciente se encuentra APTO ( ) para ascender a grandes altitudes, sin embargo, no aseguramos la respuesta durante el ascenso ni durante su permanencia.

Observaciones:Obesidad Tipo II / Hipertensión Arterial controlada

DATOS DEL MÉDICO
Apellidos: Del Carpio Morales
Nombres: Gustavo Richard
Dirección: Av. Separadora Industrial N° 2201 - Ate
 
 
CMP:...