Angina De Pecho Leonela

PRESENTACIÓN DEL PACIENTE

El paciente M.V de 50 años de edad refiere ser ingresados por guardia el día 6 del corriente mes siendo las 14hs, acompañado por un familiar, este refiere que el paciente I.S fue intervenido a dos cirugías coronarias hace ya 4 años en este hospital y que endicha intervención le han puesto un by pass por lo que ahora él ingresa nuevamente por la guardia con intensodolor en el pecho y dificultad para respirar. Fue evaluados por los médicos y hospitalizado ya que le diagnosticaron una angina de pecho, en el día de la valoración ya ha pasado diez días de estar hospitalizado tratado y contenido psicológicamente y acompañado por una de sus hijas se encuentra esperando la orden del alta médica.

INDICACIÓN MÉDICA

1- Dieta hiposódica

2- Sucralfato 5 ml c/ 6 hs3- Enalapril 10 mg c/ 12 hs- v.o

4- Heparina 5000 ui c/ 12 hs- sc

5- Carvedilol 6.250 c/ 12 hs- v.o

6- Atorvastatina 40 mg/día

7- CSV

8- Mononitrato de isosorbida 40 mg c/ 12 hs- v.o

9- Clopidogrel 75 mg/día- v.o

10- Clonazepam 1 mg a las 12 hs, 1 mg a las 16 hs y 2 mg a las 22 hs

11- Amlodipina 5 mg/día- v.o


GUIA DE VALORACION


La presente guía tiene como finalidad ser uninstrumento que le permita obtener datos en la etapa de valoración.
Recuerde: La obtención de datos en forma secuencial y progresiva permite planificar cuidados de enfermería que luego se llevaran a la práctica

DATOS DE IDENTIFICACION:

Nombre y apellido: M.B Nacionalidad: Argentina
Edad: 50 añosDomicilio: Berazategui
Sexo: Masculino Procedencia: Berazategui
Estado Civil: Casado Idioma: Castellano
Alergias: No Cuales?: ------
Motivo de internación: Dolor de pecho agudo
Fecha y hora actual: 20/09/2014- 17hs
Diagnostico medicopresuntivo: Angina de pecho
Modo de ingreso: Por guardia
Antecedentes: Internaciones Anteriores: Si
Fecha: 10/03/210; 20/03/2010 Motivo: Infarto coronario
Tratamiento: Si
Medicación: Si Cual?: Enalapril, Carvedilol, Clonazepam, Clopidogrel, Moninotrato de isosorbida, Amlodipina
Dosis: Enalapril 10 mg c/ 12 hs- v.o;Carvedilol 6.250 c/ 12 hs- v.o; Mononitrato de isosorbida 40 mg c/ 12 hs- v.o; Clopidogrel 75 mg/día- v.o; Clonazepam 1 mg a las 12 hs, 1 mg a las 16 hs y 2 mg a las 22 hs; Amlodipina 5 mg/día- v.o
Continuidad del tratamiento: Con la misma medicación


RECOLECCION DE DATOS

VALORACION:

1) NECESIDAD DE RESPIRAR (OXIGENACION):
A- APARATO RESPIRATORIO:

Características de la ventilación: Eunea 18c xmin. Dentro de los valores normales

Auscultación pulmonar: Libre de ruidos en ambos pulmónes.

Coloración de la piel y mucosas: Se observan soriasis en cuero cabelludo, miembros superiores e inferiores

Utilización de músculos accesorios: No utiliza

Orificios nasales: Se observan limpios y húmedos

Presencia de secreciones: Libre de secreciones

Tos: Refiere no tener

Drenajes: No poseePosición: El paciente deambula por sí solo, pero refiere que al acostarse prefiere la posición lateral o semifowller


B- APARATO CARDIOVASCULAR

Características del pulso: Filiforme (64 L x min) Dentro de los parámetros normales

Características de la Tensión Arterial: Normotenso (120/80 mmhg)

Sintomatología coronaria: Dolor de pecho horizontal yvertical que pasa al omóplato izquierdo, acompañado de agitación, pero actualmente se encuentra moderado con antihipertensivos (Enalapril 10 mg c/ 12 hs v.o)

Pulsos periféricos: Radial miembro superior izquierdo

Accesos vasculares: Ya no posee; solo tratamiento vía oral

2) NECESIDAD DE COMER Y BEBER
(ALIMENTACION E HIDRATACION NUTRICION):

Peso: 78,5 Kg

Talla: 1.63 cm

Indicadores del estado...