angina estable

ANGINA ESTABLE
Definición:
Síndrome producido por desequilibrio entre el aporte de oxígeno proporcionado por las arterias coronarias y la demanda del miocardio, llevando a isquemia del tejido miocárdico. La angina estable es recurrente y es causada principalmente por placas ateromatosas depositadas en las arterias coronarias epicárdicas con reducción significativa (> 75%) de la luz de laarteria.
Angina puede ocurrir, en ausencia de lesiones coronarias significativas, por incremento en la demanda de oxígeno y/o falla en la microcirculación coronaria, en los casos de cardiomiopatía hipertrófica, estenosis aórtica, cardiomiopatía dilatada, aortitis luética, vasculitis o espasmo secundario a fármacos (cocaína). En otras ocasiones se produce isquemia por espasmo de arterias coronariasepicárdicas (Angina de Prinzmetal o angina variante) pero generalmente se asocia a lesiones ateromatosas no significativas con disfunción endotelial. Puede presentarse clínica de angina con arteriografía coronaria normal, que se denomina síndrome X; la fisiopatología no se conoce bien, pero el pronóstico para el paciente es bueno.
Diagnóstico:
Historia:
1. Dolor precordial (retroesternal) opresivoo sensación de malestar recurrente y de similares características, causado por actividad física, con irradiación frecuente a la cara interna del brazo izquierdo y/o región inframandibular (otros lugares menos frecuentes de irradiación son el brazo derecho o la espalda); la duración promedio del dolor es de 5 – 10min, calmando con el reposo o con el uso de nitratos por vía sublingual.
2. Otrosfactores desencadenantes de angina pueden ser estrés agudo, exposición al frío, comida excesiva, anemia aguda (hemorragia), fiebre, tirotoxicosis e infecciones respiratorias bajas con hipoxemia.
3. Otras manifestaciones de isquemia miocárdica en ausencia de angina, pueden ser dísnea de esfuerzo o arritmias ventriculares, sobre todo en personas con alteraciones neuropáticas como en diabéticos,personas de edad avanzada o umbral elevado al dolor.
4. La isquemia silente presenta alteraciones electrocardiográficas (depresión del segmento ST por ergometría o Holter) y ausencia de síntomas.
5. Factores de riesgo de angina son hipertensión arterial, diabetes, dislipidemia, edad avanzada, tabaquismo e historia familiar de enfermedad coronaria.
Examen Físico:
1. Generalmente no escontributorio, pero debe ayudar a revelar otras condiciones predisponentes de enfermedad coronaria como hipertensión arterial, enfisema pulmonar por tabaquismo, xantomas y xantelasmas.
2. Durante el episodio agudo de angina se puede identificar presencia de tercer ruido y cuarto ruido cardiaco (galope), desdoblamiento paradójico del segundo ruido y soplo apical de regurgitación mitral transitoria pordisfunción de músculos papilares.
Exámenes Auxiliares:
1. Electrocardiograma (ECG) de reposo: Tiene baja sensibilidad (30%  50%) y especificidad, pero es útil para el diagnóstico diferencial de otras patologías cardiovasculares y de valor pronóstico en pacientes en los que se demuestra enfermedad coronaria.
2. ECG de esfuerzo: Mejor sensibilidad (70%  80%) y especificidad, además de tenervalor pronóstico e implicancias terapéuticas; se justifica pedir la prueba en pacientes con riesgo moderado o alto de enfermedad coronaria.
3. Gammagrafía con Talio: Para pacientes sintomáticos, con factores de riesgo de enfermedad coronaria, en quienes el ECG de esfuerzo es negativo o pacientes con incapacidad para realizar prueba de esfuerzo; tiene mayor sensibilidad y especificidad (> 95%).
4.Cinecoronariografía: Está indicada en los siguientes casos:
a. Estudio no invasivo (ECG) positivo con criterio de alto riesgo: (i) depresión del ST que ocurre a frecuencia < 120/min o < 6.5MET; (ii) depresión > 2mm; (iii) recuperación post–ejercicio > 6 min; (iv) depresión en múltiples derivaciones; (v) incapacidad de alcanzar frecuencia cardiaca > 120/min, limitada por síntomas; (vi)...