Angina Inestable

CASO CLÍNICO
VARÓN DE 55 AÑOS DE EDAD
QUE CONSULTA EN URGENCIAS
POR DOLOR TORÁCICO
R. Cortés Sánchez, E. Pinar Bermúdez, R. López-Palop y M. Valdés Chávarri
Servicio de Cardiología. Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia.

Exposición inicial del caso
clínico
El paciente relata un cuadro de dolor torácico precordial, de carácter opresivo,
irradiado a mandíbula, sin cortejo vegetativo,que apareció en reposo y cedió espontáneamente en unos 10 minutos. Acudió a su centro de salud, completamente
asintomático, realizándose un electrocardiograma (ECG) que no mostró alteraciones. Entre sus antecedentes personales,
destaca una hipertensión arterial (HTA) de
4 años de evolución tratada con un inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) sin control adecuado, cifraselevadas y no tratadas de colesterol
(260 mg/dl), y ser fumador de medio paquete de cigarrillos diario. Trabaja como
empleado de un banco, con una vida bastante sedentaria aunque sin disnea en su
actividad habitual. Nunca había sufrido dolores torácicos, palpitaciones ni otra sintomatología. Por la clínica sugestiva y los
factores de riesgo cardiovascular, su médico de familia a pesar de lanormalidad
de su ECG, decidió remitirlo al hospital
para estudio.
Cuando llega a urgencias a las 3 horas de
la crisis está completamente asintomático. A la exploración física, el estado general era bueno, eupneico, con tensión arterial (TA) de 130/80 mmHg y frecuencia
cardíaca de 75 lpm. Pesaba 74 kg y medía 1,75 m. Auscultación cardíaca rítmica,
sin soplos ni ruidos añadidos, y la pulmonar sinestertores. Exploración abdominal normal. No había edemas en extremidades y los pulsos periféricos eran
normales y simétricos.
Medicine 2001; 8(44): 2369-2370

¿Cuál es la sospecha clínica
y qué se debería hacer
con el paciente?
Se trata de un cuadro de dolor torácico de
carácter anginoso, aparentemente sin ningún factor precipitante. La probabilidad de
que este paciente padezca unacardiopatía
isquémica es alta, por las características del
dolor, su edad, sexo y presentar 3 importantes factores de riesgo (HTA, hiperlipidemia y tabaquismo).
Dadas las características del dolor, el diagnóstico de sospecha es el de una angina inestable (AI), debiéndose monitorizar al paciente, repetir el ECG y realizar un análisis
sanguíneo con hemograma, bioquímica y determinación de marcadoresde daño miocárdico.
El ECG mostró un ritmo sinusal a 75 lpm,
con bloqueo de rama derecha del haz de
His y alteraciones secundarias de la repolarización (fig. 1). Se realiza en urgencias

un ecocardiograma, no observando alteraciones segmentarias de la contractilidad
y mostrando una fracción de eyección (FE)
dentro de la normalidad.
El paciente permanece en observación en
la unidad dedolor torácico, monitorizado,
con una vía venosa periférica canalizada
y se inicia tratamiento con ácido acetil salicílico (AAS) (300 mg), metoprolol (50 mg
cada 6 h) y enoxaparina subcutánea (1
mg/kg cada 12 h).
A las 3 horas, el paciente avisa a la enfermera por presentar un nuevo episodio
de dolor torácico, similar al inicial. El ECG
muestra ahora claros cambios respecto al
realizado en elmomento del ingreso, con
imagen de lesión subendocárdica de 1,5
mm en cara anterior (fig. 2). Tras un comprimido de nitroglicerina sublingual, el dolor cede y se normaliza el ECG en 10 minutos, asociando al tratamiento inicial
nitroglicerina en perfusión intravenosa
continua.

Fig. 1. Electrocardiograma basal
del paciente.

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (VIII)

Se recibe enese momento el resultado de
la determinación enzimática inicial, mostrando una ligera elevación de las troponinas, Tn T de 0,380 ng/ml (0-0,1) y TnI
de 0,450 (0-0,1), con CK normal.

¿Modifica en algo
el enfoque de este paciente?
Los cambios eléctricos y las troponinas elevadas, confirman el diagnóstico inicial de
sospecha: angina inestable IIIB1 T+.
El paciente permanece asintomático y...