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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA E ISQUEMIA AGUDA SIMULTÁNEAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR EN DEBUT DIABÉTICO CON CARDIOPATIA ISQUÉMICA SILENTE

Peñas Juárez C, Solanich Valldaura T, Florit López S, Gonzalo Villanueva B, Barriuso Babot D, Giménez Gaibar A.

INTRODUCCIÓN

Hace más de 150 años que Virchow1 postuló por primera vez la tríada de condiciones que predisponen a la formación de trombos. Lostres factores a los que atribuía la formación del trombo en el territorio venoso eran la lesión endotelial, la lentitud del flujo y los estados de hipercoagulabilidad. Estos mismos factores se han aplicado más tarde a la trombosis arterial2.

La forma de presentación clínica de una trombosis venosa profunda asociada a una isquemia arterial aguda es una situación poco frecuente en la prácticaclínica habitual. Las entidades patológicas que más frecuentemente se asocian a esta situación son la Embolia paradójica o la Flegmasia cerulea dolens. Pero una vez descartadas se deberá realizar una minuciosa investigación en busca del proceso primario.

Presentamos el caso de un paciente que sufre una Isquemia aguda y una Trombosis venosa profunda de la extremidad inferior izquierda simultáneas. Todoello en el contexto de un debut diabético y diagnosticándose posteriormente una isquemia cardiaca silente. Creemos que el interés de este caso recae en la peculiaridad de la presentación del cuadro clínico, en el diagnóstico etiológico de ambas entidades y en las dificultades del planteamiento del tratamiento a seguir.



CASO CLÍNICO

Paciente varón de 62 años, fumador de 20 cigarrillos/díahasta hace 7 meses y con historia de Hipertensión arterial bien controlada con Atenolol. No presenta otros antecedentes personales, familiares o patológicos de interés. Acude a urgencias por dolor gemelar y en pie izquierdo de dos días de evolución, que ha aumentado de forma progresiva hasta hacerse de reposo. Igualmente refiere aumento del perímetro infragenicular de dicha extremidad de una semana deevolución.

En la exploración física de la extremidad inferior izquierda (EII) no encontramos pulsos femoral, poplíteo ni distales, objetivando una cianosis no fija distal, con movilidad y sensibilidad conservadas. Además, presenta signos de congestión venosa con aumento del perímetro gemelar, que se encuentra ligeramente endurecido y es doloroso a la palpación. En la extremidad inferior derecha(EID) presenta pulsos a todos los niveles con signos de correcta perfusión. La palpación abdominal y la exploración cardio-respiratoria son normales.

Se realiza una analítica en la que destacan un Dímero D de 15.000 ng/mL y una Glucosa de 487 mg/dL, manteniendo unos tiempos de coagulación y unos niveles de enzimas musculares dentro de la normalidad. Se realiza un ECG que presenta un ritmosinusal con una R amputada en cara inferior y una placa de tórax sin alteraciones significativas. El Índice Tobillo-Brazo (ITB) es indetectable en la extremidad inferior izquierda y de 0,9 en la derecha.

Debido a la sospecha de Isquemia aguda de la EII se realiza un AngioTAC urgente, objetivando una oclusión de la Arteria ilíaca externa izquierda a nivel de la bifurcación ilíaca (Fig. 1) conrecanalización en Arteria femoral superficial proximal y una oclusión desde la primera porción de la Arteria poplítea hasta el Tronco Tibio-Peroneo (Fig. 2), con los troncos distales permeables. Igualmente, encontramos un aumento del diámetro de las venas de la EII respecto a las contralaterales. Las arterias de la EID son permeables, sin presentar lesiones significativas, y el sector Aortoilíaco seencuentra ateromatoso con discreta trombosis mural.

El Eco-doppler venoso de la EII muestra un trombo suboclusivo en la Vena femoral común, con permeabilidad y compresibilidad de la Vena ilíaca. Las Venas femoral superficial y poplítea no son permeables ni compresibles, compatible con trombosis venosa femoro-poplítea. La Vena safena interna es permeable y compresible.

Con el diagnóstico de...