anmanmesis

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CENTRO UNIVERSITARIO METROPOLITANO
PROPEDEUTICA MÉDICA
DRA. NANCY SUSANA MARTINEZ SUM



INTRODUCCIÓN A LA HISTORIA CLINICA: A LA ANAMNESIS



La historia clínica es el conjunto de documentos donde se contienen todos los datos que genera la atención de un paciente, incluida la anamnesis como su parte medular. Lahistoria clínica constituye así el único medio para transmitir esta información, entre los distintos miembros del hospital que intervienen en la asistencia del paciente. Sin embargo, la utilidad de la historia clínica sobrepasa los límites puramente asistenciales hasta convertirse en un elemento fundamental para la investigación, la docencia, la gestión hospitalaria y para el ámbito jurídico-legal.En la actualidad, la historia clínica continua siendo la técnica más útil para conseguir una asistencia clínica óptima. Para aprovechar al máximo las ventajas de este procedimiento es necesario disponer de una buena metodología. Este capítulo tiene como objetivo describir las normas que se refieren a la realización correcta de la anamnesis, ya que esta, realizada adecuadamente aporta entre el60-70% de la información necesaria para realizar un diagnostico acertado.
 


NORMAS GENERALES
Todos los documentos que integran la historia clínica deben contener la identificación del paciente. La redacción de los textos se ajustará a las siguientes normas:
a) La escritura ha de ser legible. Todos los documentos deben estar firmados de manera permitan la identificación del autor.
b)La terminología debe ser la universalmente aceptada por la práctica profesional
c) Cuando se empleen abreviaturas éstas serán las de uso común. En caso de duda, la primera vez que se utilicen se acompañarán de su significado completo; muchas veces las abreviaturas forman parte de la jerga de la especialidad y no del lenguaje científico. No es aconsejable utilizarlas para expresar diagnósticos.
d)La redacción debe ser sistematizada, ordenada





Secciones que forman parte de la anamnesis
A. Identificación del paciente.
B. Motivo de consulta.
C. Historia de la Enfermedad Actual o anamnesis próxima.
D. Antecedentes
1. Personales fisiológicos (no patológicos)
2. Personales patológicos (médicos, quirúrgicos, traumáticos, alérgicos)
3. Familiares y/o hereditarios
4.Socio personales o socioeconómicos
E. Revisión por órganos, aparatos y sistemas.
No olvidar de comenzar la historia clínica con la fecha, y la hora en que se entrevista así como la persona que la redacta.y examina al paciente, y por ultimo quien informa sobre el paciente.

1) Identificación del paciente.
En esta parte se identifica al paciente en cuanto a su Nombre, Edad, Sexo, Etnia,Ocupación, Estado Civil, Religión, Lugar de procedencia, Lugar de residencia. Cabe la posibilidad de agregar más información como Escolaridad, Lugar de Nacimiento, teléfono de su casa, a quién contactar en caso de necesidad, qué previsión tiene, o qué actividad desarrolla.
Más adelante, en la sección de Antecedentes, existe una subdivisión de Antecedentes Sociales y Personales, en la que esposible extenderse sobre aspectos que permiten conocer mejor al paciente como persona.
En pacientes que no son capaces de aportar su historia, conviene señalar la fuente de dónde provino la información (p.ej.: la mamá, algún familiar con el que vive, un testigo).

A. EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE: Nos sirve para dirigirnos al paciente con toda propiedad y nos revela aparte del interés que se tieneen el enfermo y nos puede orientar hacia la nacionalidad y raza del mismo. Si un paciente cuenta solamente con un nombre se colocaran las siglas SSN, y de no contar con un segundo apellido se anotara como SSA. Así mismo, debe anotarse el apellido de casada a continuación del segundo apellido de soltera o bien del primero si carece del segundo. Por Ej., los siguientes nombres pertenecen a...