Anses Madres F2

Versión 1.1

Solicitud Asignación por Embarazo
para Protección Social

USO EXCLUSIVO ANSES

Form.
PS.2.67
Frente

Código Dependencia

UDAI

Solicitud

Trámite Nº

Acreditación

Rubro 1 - Datos del Titular
CUIL

Aceptada

Rechazada

Declaración Jurada de Datos Consignados

Nº de Documento

Apellido/s y Nombre/s
Correo Electrónico
Teléfono de Contacto
Posee cobertura de Obra Social:

No

Si

SiConsigna “SI”. Indique Situación:

Servicio Doméstico

Monotributista Social

Trabajo de Temporada

Si Consigna "No". Presenta Inscripción al Plan Nacer

Declaro bajo juramento que mi grupo familiar cumple con los requisitos establecidos en el Decreto
Nº 1602/09 y sus normas reglamentariaspara el cobro de esta Asignación por Embarazo para Protección
Social y no estamos alcanzados por lasincompatibilidades del Artículo 9º del mencionado decreto.
Datos del Representante Legal/Natural del Titular

Solo cumplimentar en el caso de que el Titular sea Menor de 18 Años

Nº de Documento

CUIL
Apellido/s y Nombre/s

Firma del Titular / Representante o Impresión Dígito Pulgar Derecho

Aclaración de Firma

Rubro 2 - Constancia Médica para la Solicitud de la Asignación por Embarazo para ProtecciónSocial
Fecha:

Semanas de Gestación (entre 12 y 42 semanas):
Provincial

Nacional

Matrícula Nº:

Fecha Probable de Parto:

Apellido/s y Nombre/s del Profesional:
La cumplimentación de este rubro acredita que la Titular se encuentra embarazada.
Lugar________________________________

Firma y Sello del Profesional Certificante

Rubro 3 - Acreditación de Requisitos Médicos del Embarazo
Indique lo queCorresponda Nacimiento
Control Integral del Embarazo

Interrupción del Embarazo

Fallecimiento

Fecha:

(Controles Prenatales, Laboratorio, Ecografías, Inmunizaciones, Consejería)

Provincial

Nacional

Matrícula Nº:
Apellido/s y Nombre/s del Profesional:

Lugar y Fecha________________________________, ____/____/_______
Presenta la Inscripción al Plan Nacer del recién nacido (Uso exclusivo de ANSES)Firma y Sello del Profesional Certificante

Rubro 4 - Recepción (Para Uso Exclusivo de ANSES)

Firma, Aclaración y Legajo del Agente Interviniente

Fecha y Sello de Recepción

Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social

Versión 1.1

Solicitud Asignación por Embarazo
para Protección Social

C onst ancia de Recepción

Form.
PS.2.67
Uso Exclusivo ANSES

Solicitud

Trámite Nº
Acreditación

CUILAceptada

Rechazada
Nº de Documento

Apellido/s y Nombre/s

Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social

Firma, Aclaración y Legajo del Agente Interviniente

Fecha y Sello de Recepción

Form. PS.2.67 (Dorso)

Instrucciones para la Cumplimentación
Rubro 1 - Datos de la T itular

En este rubro se deberán consignar los datos de la mujer embarazada y si cuenta o no con cobertura de obra social.En caso de que se consigne que posee cobertura de obra social, sólo podrá solicitar esta Asignación en la medida que su situación sea Monotributo
Social, Servicio Doméstico o Trabajo de Temporada.
Documentación a Presentar: (en caso de no poseer cobertura de Obra Social):
- Constancia de Inscripción de la Titular al Plan Nacer (debiendo el operador de ANSES cumplimentar con una tilde el campocorrespondiente).

Rubro 2 - Constancia Médica para la Solicitud de la Asignación por Embarazo

En este rubro el profesional certificante deberá cumplimentar los campos y acreditar que la Titular se encuentra embarazada.
El tiempo de gestación consignado por el profesional certificante no podrá ser inferior a 12 semanas ni superior a 42 semanas.

Rubro 3 - Acreditación de Requisitos Médicos delEmbarazo

Una vez finalizado el estado de embarazo, en este rubro el profesional certificante deberá consignar si se produjo el nacimiento y/o fallecimiento del
niño ó la interrupción del embarazo y la fecha en la que sucedió lo indicado.
El profesional certificante deberá consignar con una tilde que a la titular se le efectuó el Control Integral del Embarazo.
Documentación a Presentar:
En caso de...