anses

Versión 1.2

Form.
PS.2.46

Conformidad de Tenencia

Frente
CUIL Padre (1)

CUIL Madre (2)

CUIL Hijo (3)

CUIL Hijo (3)

CUIL Hijo (3)

CUIL Hijo (3)
CUIL Hijo (3)

En laciudad de (4)________________, a los (5) ____días del mes de (6) _____de (7)______,comparecen
ante esta Administración Nacional de la Seguridad Social (ANSES), el señor (8) _____________________Titulardel Documento Tipo (9) _____ Número (10) __________________ y la Señora (11)_____________________
titular del Documento Tipo (12 ) ____ Número (13) _____________________ ,, a fin de reconocer ydeclarar
con carácter de declaración jurada, que la tenencia de hecho del/los menor/es:
___________________________ Titular del Documento Tipo (15) ______ Número (16)____________________________________________ Titular del Documento Tipo (15) ______ Número (16)_________________
___________________________ Titular del Documento Tipo (15) ______ Número (16)____________________________________________ Titular del Documento Tipo (15) ______ Número (16)_________________
___________________________ Titular del Documento Tipo (15) ______ Número (16)_________________
Se encuentra/n a cargo de(17) ________________motivo por el cual presta su conformidad para que el/la mismo/a
perciba en lo sucesivo las Asignaciones Familiares que correspondan a este último. Asimismo, declaran bajojuramento que no existe a la fecha sentencia judicial que contravenga lo declarado y reconocido precedentemente;
y conocer las penalidades establecidas en los art. 172,292,293 y 296 Código Penal para loscasos de falsedad en las
declaraciones. El reconocimiento formulado, impide al Señor/a (18) ____________________________a reclamar,
en el futuro, el pago de las Asignaciones Familiares que sederiven de los citados menores, a menos que se
modifique la situación de hecho denunciada.

Firma o Impresión Digito Pulgar Padre

Firma o Impresión Digito Pulgar Madre

En mi carácter de...