anses

Versión 1.0

Form.
PS.1.57

Progresar
Declaración Jurada Situación Familiar

UDAI
Fecha:

Datos del Titular
Tipo de Documento

CUIL /T

/

/

Número

Apellido/s y Nombre/sDomicilio - Calle
Piso

Nº
Depto.

Inf Adicional

Anexo

Torre

C.P.

Sector

Manzana

Localidad

Provincia

Teléfono

Telefono Celular

Compañía

Claro

MovistarPersonal

Nextel

Email

Situación respecto de los progenitores

Declaro bajo juramento que no me encuentro vinculado a:

MADRE

Tipo de Documento

CUIL /T
Por el Siguiente motivo:
(marquecon una X lo que corresponda)

Número

Desconocimiento de paradero
No estar a cargo economicamente

En caso de no depender económicamente de la madre, indique con que recursos económicos semantiene:

PADRE
Tipo de Documento

CUIL /T
Por el Siguiente motivo:
(marque con una X lo que corresponda)

Número

Desconocimiento de paradero
No estar a cargo economicamente

En caso de nodepender económicamente del padre, indique con que recursos económicos se mantiene:

Este formulario reviste carácter de Declaracion Jurada, debe ser cumplimentado en letra imprenta sin omitir,enmendar ni falsear ningún dato,
sujetando a los infractores a las penalidades previstas en los arts. 172, 292, 293 y 298 del Código Penal para los delitos de estafa y falsificacion de
documentopublico.
Sin perjuicio de lo mencionado precedentemente, en los casos que el titular hubiese percibido sumas por haber falseado los datos consignados
en la presente declaracion, ANSES procedera por lasvias administrativas y legales al recupero de las sumas cobradas indebidamente.
El titular asume el compromiso de notificar a ANSES toda modificación que se produjere respecto de su situación familiarvinculada a la presente
declaración jurada.
Queda usted debidamente notificado.

Firma y Aclaración del titutar

Firma y Aclaración del
funcionario de ANSES

Form.
PS.1.57
Fecha:

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