Ansiedade
(Adaptado do ADIS- R e José Pinto Gouveia “ Pânico”)
Nome: ______________________________________________________________________
Idade:______ DataNascimento:_____/_____/_____ Estado Civil: ______________________
Profissão: ______________________________________
Educação: _____________________________________
Filhos:_________Sexo/ Idades:________________________________________________
Cônjuge:
Idade: _________
Profissão: ______________________________________
Educação: ______________________________________1- Que tipo de problemas o têm perturbado recentemente?
2- Aconteceu recentemente alguma mudança ou teve dificuldades com:
a)família /relação?
b)Lei/polícia?
c) Trabalho/ Escola?d)Finanças?
e) Saúde?
3- Quando começou o problema? Há quanto tempo?
4- Qual o curso do problema ( contínuo, oscilações, remissões, recaídas)
5- Quais os sintomasespecíficos? (apontar quantidade de sintomas)
6- Tem sempre os mesmos sintomas?
7- Frequencia com que acontecem? (Quantas vezes)
8- Gravidade/intensidade?
9-Duração dos sintomas?
10-A primeira vezque aconteceu:
Quando foi?
Onde estava?
Com quem estava
Como começou?
O que fez
Estava a passar por algum tipo de Stress?
Estava a tomaralgum tipo de medicamento ou droga? (Incluir alcool e cafeína)
11- Os sintomas aparecem inesperadamente sem saber como, quando está sozinho em casa, ou em situações onde não esperava que isso lheacontecesse? Ou acontecem sempre em situações específicas?
12-Os sintomas aparecem antes de determinada situação, durante a situação, ou depois da situação?
13- Em que situações ocorrem? Especificar14- Quando ocorrem os sintomas, o que sente e pensa? Tem algum pensamento específico antes de acontecer?e durante? Depois?
15- Que estratégias utiliza para lidar com os sintomas? (e as que já...
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