Antecedentes de la sociologia juridica

HISTORIA CLINICA

PRESENTADO POR :
Dr. NESTOR JULIO VEGA G.

Dr.

FUNDACION UNIVERSITARIA SAN MARTIN
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
BARRANQUILLA MAYO /2008

HISTORIA CLINICA

DATOS DE IDENTIFICACION
NOMBRE: Leynis
APELLIDOS: González Mendoza
EDAD: 20 años
AFILIACION: Comparta
OCUPACION: Ama de casa
RELIGION: Cristiana evangélicaESTADO CIVIL: Unión libre
NATURAL DE: Barranquilla
PROCEDENCIA: Barranquilla
DIRECCION: calle 65c numero: 9k-05
SERVICIO DE INGRESO: Urgencia de ginecología y obstetricia
II. MOTIVO DE CONSULTA:
“tengo dolores y tengo inflamación de la glándula de Bartholin”
III. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 20 años de edad G: 1 P: 0 C: 0 V: 0 que consulta al servicio de urgencias del hospital delbosque por presentar cuadro clínico de aproximadamente 12 horas de evolución caracterizado por dolor tipo cólico de intensidad 5/10 en hipogastrio, que no se modificaba con el cambio de posturas, concomitantemente presento inflamación de labio inferior izquierdo secundario a una bartholinitis.
IV. ANTECEDENTES PERSONALES

INFANCIA
Varicela : niega
Sarampión : niega
Parotiditis : niegaRubéola : niega
Faringoamigdalitis: niega
PATOLOGICOS

Asma : niega
Diabetes: niega
Hipertension arterial: niega
Hepatitis: niega
Dengue: niega
TRAUMATISMOS : niega
QUIRURGICOS : niega
TRANSFUSIONES : niega
ANTECEDENTES FAMILIARES: Refiere que su abuelo murio secundario a una diabetesHABITOS
Cigarrillo: niega
Alcohol : niega
Sustancias psicoactivas : niega
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS
Telarca: 13 años
Pubarca: 14 años
Menarquia: 15 años
Ciclo: irregular
No. Toallas: 3 diarias
Cantidad: normal
Dismenorrea: niega
Infecciones de transmisión sexual: niega
Inicio vida sexual: 16 años
No.compañeros sexuales: 1
Dispareunia: niega
Planificación: niega
Citología: No se ha realizado
ANTECEDENTES OBSTETRICOS
G: 1 P: 0 C: 0 A: 0 V: 0
Fecha ultima de la menstruación: 12 febrero 2010
Fecha probable de parto: 19 de noviembre 2010-
Edad gestacional: 39.5 por fecha de la última menstruación
Control prenatal: 4 controles en los cuales se le hizo seguimiento estricto en toma depresión arterial, y se le recomendó la importancia del calcio, acido fólico y el hierro en la dieta de la embarazada
Grupo sanguíneo: O positivo

V. REVISION POR SISTEMAS
CABEZA: la paciente refiere cefalea de tipo occipito frontal
OJOS: Niega lagrimeo, dolor ocular, congestión ocular, edema, diplopía, secreción conjuntival, fotofobia, visión borrosa o traumas oculares.
OIDOS: Niega dolor,secreción, tinnitus, sensación de vértigo o infecciones.
NARIZ: Niega epistaxis, descarga purulenta anterior o posterior, sinusitis, anosmia, parosmia, cacosmia.
BOCA: niega gingivitis, niega halitosis, dolores dentarios, ulceraciones en la lengua.
GARGANTA: Niega amigdalitis, disfagia, disfonía, ronquera, afonía.
CUELLO: niega dolor, torticolis, agrandamiento de la tiroides, niega la presenciade masas
CARDIO-RESPIRATORIO: Niega disnea, dolor toráxico, sibilancias, ortopnea, palpitaciones, dolor retroesternal, opresión, ingurgitación yugular.
MAMAS: refiere aumento de tamaño e hiperpigmentación de los pezones. Niega masas, galactorrea, descargas por el pezón.
GASTROINTESTINAL: Niega pirosis, vómitos, eructos, disfagia, diarrea, hematemesis, melenas, hematoquexia, proctorragiaGENITOURINARIO: refiere dolor e inflamación en labio inferior izquierdo, disuria, también refiere dolor en región inguinal, niega hematuria, retención urinaria, tenesmo vesical.
GINECOOBSTETRICO: Niega metrorragia o cualquier otra sintomatología.
VENEREAS: Niega infecciones de transmisión sexual, secreciones uretrales.
EXTREMIDADES Y LOCOMOTOR: niega sintomatología de claudicación intermitente...