Anticoagulantes orales

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GUÍAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR

Vol. 14 Suplemento 3 ISSN 0120-5633

Prevención del tromboembolismo sistémico en la fibrilación auricular
Fernando Rosas A., MD.

Introducción
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más común en la práctica clínica. Se encuentra asociada a un aumento en el riesgo de accidente cerebro vascular (ACV), fallacardíaca y todas las causas de mortalidad. La prevalencia de la fibrilación auricular es del 0,4% a 1% en la población general, incrementándose al 8% en los individuos que alcanzan los 80 años (1, 2). La mortalidad en pacientes con fibrilación auricular es cerca del doble, comparada con la de pacientes en ritmo sinusal y está relacionada con la severidad de la enfermedad cardíaca subyacente. La frecuenciade accidente cerebro vascular en pacientes con fibrilación auricular de origen no valvular es en promedio del 5% por año, dos a siete veces mayor que la de la población sin fibrilación auricular. Uno de cada 6 accidentes cerebro vasculares, ocurre en pacientes con fibrilación auricular. Cuando los antecedentes isquémicos transitorios y los accidentes cerebro vasculares clínicamente silenciososdetectados por imágenes (TAC o resonancia cerebral) son considerados, la evidencia de isquemia cerebral acompañando a la fibrilación auricular no valvular excede al 7% por año. En pacientes con fibrilación auricular secundaria a enfermedad reumática cardíaca el riesgo de accidente cerebro vascular se incrementa 17 veces comparado a la de sujetos control. El riesgo de accidente cerebro vascularatribuible a fibrilación auricular por año es de 1,5% en individuos entre los 50 y 59 años, y alcanza el 23,5% en la población entre los 80 y 89 años. El riesgo embólico es independiente del tipo de fibrilación auricular (paroxística, persistente o permanente) (3-7).

dos a enfermedad cerebro vascular intrínseca, a otra fuente cardíaca de embolismo o a una patología asociada como la ateromatosa de laaorta proximal. Cerca de la mitad de los pacientes ancianos con fibrilación auricular son hipertensos; un riesgo conocido para enfermedad cerebro vascular y aproximadamente el 12% de ellos tienen estenosis de la arteria carótida.

Fisiopatología de formación del trombo
La formación de trombos en la auriculilla izquierda es aparentemente el resultado del éstasis sanguíneo y un estado dehipercoagulabilidad en los pacientes con fibrilación auricular (8), los cuales son responsables de la fuente embólica en estos pacientes. La disminución de la velocidad del flujo sanguíneo es mejor detectada como una disminución de las velocidades en la auriculilla izquierda por ecocardiograma transesofágico (ECO TE) y es evidente como contraste espontáneo, formación de trombos y eventos embólicos. Apesar de la recomendación clínica basada en la presunción que la formación del trombo requiere de una fibrilación auricular continua por al menos 48 horas, se han identificado trombos por ecocardiograma transesofágico con intervalos más cortos que el anotado (8, 12). Luego de una cardioversión exitosa (eléctrica, farmacológica o espontánea) puede observarse un aturdimiento de la auriculilla izquierdasiendo este mayor, inmediatamente después de la cardioversión, con una mejoría progresiva de la función de transporte auricular que ocurre usualmente durante los primeros días, pero en algunas ocasiones puede tardar entre 3 a 4 semanas dependiendo de la duración de la fibrilación auricular. En pacientes con flutter auricular (FLA) las velocidades a nivel de la auriculilla izquierda son menorescomparadas con la de individuos en ritmo sinusal. Por esta razón el riesgo potencial de tromboembolismo aparentemente es mayor, porque las recomendaciones de anticoagulación aplicables para pacientes con fibrilación auricular deben aplicarse a pacientes con flutter auricular (13-24).

Tromboembolismo (8-11)
Se ha atribuido en forma general que los accidentes cerebro vasculares y la oclusión...