Antonio martinez

Formato de Reclamación Desempleo Involuntario
(use únicamente tinta negra y letra de molde)
DATOS DEL ASEGURADO
Nombre (s) Apellido Paterno

Nº de Crédito INFONAVIT

Fecha de Otorgamiento deCrédito

D D M M A A A A

Apellido Materno

Calle y Número

Colonia

Delegación o Municipio

Estado

Código Postal

T eléfonos con Clave de Larga Distancia

(LADA)

(LADA)
MóvilOtros

(LADA)
Correo Electrónico @

Casa

R.F .C.

No. de Seguro Social (N.S.S.)

DECLARACIÓN DEL ÚLTIMO EMPLEO
Nombre de la Empresa donde Trabajaba:

Calle y Número

ColoniaDelegación o Municipio

Estado

Código Postal

Nombre del Encargado de R. Humanos

T eléfonos con Clave de Larga Distancia

(LADA)
T 1 el. Sueldo Mensual Antes de Impuestos $ Fecha de Ingreso Fechade Pérdida del Empleo T 2 el.

(LADA)
Puesto

D D M M A A A A
Renuncia Voluntaria Abandono deTrabajo Jubilación T érmino de Contrato Huelga, Paros o Disputas Laborales Despido Injustificado;explique:

D D M M A A A A
Otra; índique la causa:

Indique si alguna de las siguientes causas fue el motivo de la pérdida de su empleo:

DECLARACIONES
• Al firmar la presente reclamación aceptoque toda la información aquí asentada es correcta y verdadera, de no serlo reconozco que la compañía aseguradora podrá retirar todos mis derechos sobre mi póliza. • Acepto que cualquier empleador, exempleador, agencia de empleos o cualquier otra entidad a quien ustedes pregunten podrán dar información respecto a los datos declarados en esta reclamación. • Acepto que debo dar a la compañíaaseguradora toda la evidencia para probar que ésta es una reclamación válida y que para el caso de desempleo, éste fue completamente involuntario. • Acepto que la entrega de este formato no significa queautomáticamente se haya aceptado la reclamación. Fecha de llenado

D D M M A A A A

Firma del Asegurado

JUNTO CON SU FORMATO DE RECLAMACIÓN ENVÍE CUALQUIERA DE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS (Marque...