Antonio Vanegas Valero

HISTORIA CLINICA DE EVALUACIÓN

Nombre: Antonio Vanegas Valero
Fecha de nacimiento: 23 de mayo de 2007
Identificación: NUIP. 1.014.862.714
Edad: 7 años
Instituciones a las que ha asistido:

Terapias E.P.S.
Centro de Diagnóstico y rehabilitación.
CENDRI

Diagnóstico Médico:

1. Retraso General del Desarrollo.


EPS: FAMISANAR
Dirección: Carrera 20 No110 – 59 Barrio Los Olivos II Etapa.
Teléfono: 3108077 - 3003953823
Motivo de Consulta: “Evaluación y posible tratamiento”
Fecha de evaluación: 23 de octubre de 2014


Paciente que asiste a proceso de valoración acompañado de su señora madre, quien colabora proporcionando la información necesaria sobre el infante. Se observa un poco ansiosa al momento de expresar las conductas desu hijo y preocupada por el estado cognitivo de Antonio ante las fallas en aprendizaje y las continuas repeticiones de grado (repitente de transición por 3ª vez).
Antonio se encuentra inquieto, con poca tolerancia a la silla, sigue instrucciones breves y sencillas, muestra ansiedad por tomar el material visible en el consultorio de trabajo sin que el terapeuta se lo permita ni de la orden.Durante el proceso presenta auto estimulaciones.

ANTECEDENTES PSICOPATOLÓGICOS Y FAMILIARES:

Producto de primer embarazo normal, controlado, parto vaginal a término, no lloró al nacer, le fueron practicados exámenes sanguíneos para determinación de RH y dado posteriormente de alta.
Según reportes maternos no gateó, se arrastraba y giraba, su marcha se estableció entre los dos y los tres años,aunque "aún tiene equilibrio inestable".
Como antecedente se resalta trauma por caída desde el 2º piso con hematoma, aunque los reportes de imágenes diagnósticas no mostraron alteración.
Actualmente en tratamiento con Neuropediatría (Doctor Adolfo Álvarez), medicado con Haloperidol, la madre suspendió la ingesta.
No hay reporte de antecedentes psicopatológicos ni familiares.
Vive con madre,abuelos maternos y tíos maternos, a juicio de la madre las relaciones familiares son "buenas, pero no hace caso, es difícil manejarlo, algunas veces los abuelos refuerzan las conductas", la madre ha percibido retroceso en algunos procesos sobre todo en los tiempos de ejecución ("es muy lento"), ha mejorado en el proceso de socialización y el compartir con sus compañeros y amigos.

ESTUDIOSDIAGNÓSTICOS Y TRATAMIENTOS:

1. Tomografía Axial Computarizada.

HALLAZGOS CLÍNICOS:

COMPONENTE SOCIOAFECTIVO:

Establece contacto visual, responde ante el llamado por su nombre, hay interacción social, participa de eventos sociales, no hay juego libre ni simbólico.

COMPONENTE COGNITIVO:

Sostiene la atención durante la actividad por muy poco tiempo, requiriendo redirección, hay dificultadespara la identificación de los objetos mostrados, expresa de forma oral lo que necesita aunque su lenguaje no es fluido y poco entendible por la pronunciación inadecuada de los fonemas.
Reconoce los números del 1 al 5, algunas vocales y algunos animales mostrados, hay indicios claros de fallas en habilidades cognitivas y procesos meta cognitivos.

COMPONENTE LINGUISTICO:

Su forma de comunicaciónes oral, utiliza palabras para peticionar y lograr satisfacción de necesidades e intereses, recoge la información de los mensajes orales de forma inadecuada. Al realizar el análisis de los órganos fono articuladores se encuentra hipotonía en labios, no hay selle labial completo, mal oclusión dentaria y alteración en praxias.
Hay fallas articulatorias que afectan la claridad del discurso y buscacompensaciones para ser funcional comunicativamente.
Se encuentran afectados los componentes del lenguaje, específicamente sintáctico, semántico, pragmático, longitud de la frase, expresión y denominación de elementos.
Presenta sustitución y omisión de los fonemas /s/, /p/, /t/,/m/, no reconoce las vocales sin ayuda, reconoce colores primarios, muestra poca atención por lo cual es necesario...